病历简介一名24岁男性因短暂性记忆力减退、左下肢麻木而就诊。患者右利手，无烟酒嗜好，偶有饮酒。患者主要病史为右动脉胸廓出口综合征（TOS）。他接受了主动脉CT血管造影检查，显示右锁骨下动脉外侧受压伴有轻度狭窄，与典型的狭窄后扩张有关，内无血栓。超声检查显示右肱动脉末端局灶性闭塞。上肢肌电图检查正常。颈椎及胸部X线检查未见颈肋。颈部CT扫描显示第1、2肋骨前突。由于右肱动脉闭塞，右锁骨下动脉狭窄后扩张，计划进行第一肋骨相关手术，并进行动脉桥接。入院前一天，患者出现短暂性记忆力减退，左下肢麻木。发作时间持续30分钟。到急诊室就诊。神经系统检查正常。右臂动脉压（/67mmHg）和左臂动脉压（/78mmHg）存在差异。脑部MRI显示右侧PCA区急性梗死（图1），无明显动脉闭塞。CT血管造影显示狭窄后动脉瘤囊中有24.1mm的血栓存在（图2）上主动脉的超声检查（图3）证实了狭窄后的扩张，并显示动脉瘤远端壁上存在一个小的移动血栓，距离右椎动脉起始端5厘米。多普勒显示逆行回流持续约0.45秒，回流期间平均最大速度为-12.8cm/秒。因此，回流可以估计为5.76厘米（12.8×0.45）。移动血栓的边缘与右椎动脉起始端之间的距离为5cm。血细胞计数和炎症标志物均正常。血小板增多症和血管炎检测均为阴性。心电图显示窦性心律，无心律失常。经胸、经食道超声心动图检查正常。一开始按治疗剂量给予依诺肝素治疗。随访一周后，血栓消失。患者按计划接受了手术，切除第一根肋骨，切除了第一根肋骨，进行前斜角肌切除术，并通过锁骨上和锁骨下入路桥接动脉瘤。患者始终没有任何症状。经验总结这些栓塞性卒中的第一步是锁骨下动脉（SCA）压迫、内膜病变导致血栓形成。它是一种继发于外在（骨质压缩）和内在（湍流/狭窄后湍流/非线性流动）机械应力的获得性疾病。血栓的出现可以解释为：动脉内膜病变或动脉瘤囊的隆起处的低速流动。这里提出了两种机制。第一，血栓逆行传播至椎动脉或颈总动脉。血管影像学检查显示，在一些动脉TOS相关脑卒中病例中，头臂干内有延伸的血栓。第二种机制是SCA狭窄后动脉瘤到椎动脉的短暂逆流和栓塞。患者均有颈肋。多普勒超声显示收缩期和舒张期有逆行血流，影响前后循环。这个病例给我们的日常实践提出了两个问题。第一，神经内科医生在年轻患者脑卒中时，一定要注意锁骨下动脉异常。该病因在所有脑卒中中的发生率不详，可能很小，但不应该不诊断，以免脑卒中复发。上肢血压差20mmHg（显著但很少发现）、既往临床症状提示TOS和存在颈肋应引起怀疑。其次，血管外科医生是否应该在手术前，对每一位动脉TOS患者系统地引入抗凝治疗？预览时标签不可点
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