目的探讨5种止血手术治疗难治性产后出血的疗效及止血失败的原因
方法选择年1月至20l1年7月医院收治的难治性产后出血产妇96例，采取的止血方法及例数：宫腔填塞纱条或球囊(填塞组)35例，盆腔血管结扎(结扎组)12例，盆腔动脉栓塞(介入组)9例，子宫压迫缝合(缝合组)26例及子宫压迫缝合+宫腔填塞(缝合+填塞组)14例。对各组产妇的止血手术中、术后情况及治疗结果进行分析，并对止血失败的原因行多因素分析。
表1组产妇的一般临床资料(X±S)
组别
例数
年龄
（岁）
孕次
（次）
产次
（次）
孕周
（周）
填塞组
35
32.0±5.5
3.3±1.7
0.7±0.3
36.3±3.1
结扎组
12
32.1±6.8
4.3±1.5
0.9±0.3
36.1±2.4
介入组
9
30.5±6.0
3.1±1.7
0.8±0.4
33.1±5.3
缝合组
26
31.6±5.0
3.4±1.6
0.4±0.3
36.6±1.8
缝合+填塞组
14
30.1±4.9
3.4±1.1
1.0±0.5
33.6±4.2
结果
(1)96例产妇产后出血量～ml：。实施以上止血手术后7l例产妇止血成功，25例止血失败。
(2)术前出血量介入组和填塞组明显多于缝合组，分别比较，差异均有统计学意义(P0．05)；术中出血量介入组和缝合组少于结扎组，分别比较，差异均有统计学意义(P0．05)；手术时间介入组明显短于结扎组、缝合组和缝合+填塞组，分别比较，差异均有统计学意义(P0．05)。
(3)96例产妇中，出血原因为宫缩乏力者55例，止血成功43例，止血成功率为78％；出血原因为前置胎盘者46例，止血成功39例，止血成功率为85％；出血原因为胎盘植入者33例，止血成功13例，止血成功率为39％。出血原因为宫缩乏力及前置胎盘产妇的止血成功率在各组间比较，差异均无统计学意义(P0．05)；胎盘植入产妇的止血成功率在介入组中明显高于其他各组，差异均有统计学意义(P0．01)。
(4)对25例止血失败产妇的原因进行多因素分析，结果显示，瘢痕子宫、胎盘植入、术前或术中存在凝血功能障碍是难治性产后出血止血失败的危险因素，OR值分别为2．9(95％CI为1．1～7．6)、17．9(95％CI为5．6～56．3)、16．2(95％CI为3．2—83．5)。介入治疗对止血成功具有一定的保护作用(OR=0．9，95％CI为0．8—0．9)。
表2各组产妇止血术前、术中、术后情况及治疗结局的比较
组别总例数术前出血量（ml）术中出血量（ml）总出血量（ml）手术时间（min)输红细胞悬液（u）填塞组.2结扎组.8介入组缝合组.4缝合+填塞组.6止血成功子宫切除术后转ICU组别总例数例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）填塞组7结扎组/12a44/12a44/12a介入组/9a/9a缝合组缝合+填塞组/14a33/14a33/14a注：a表示例数少于20，不计算百分率表3各组产妇不同出血原因的止血成功率比较组别宫缩乏力前置胎盘胎盘植入小计总例数止血成功总例数止血成功总例数止血成功总例数止血成功例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）填塞组//结扎组/5a/5a/5a/15a介入组/7a/3a/6b/16a缝合组/18a/14a/5a缝合+填塞组/5a/9a/6a合计5543784639813391349570.9注：“a”表示例数少于20，不计算百分率；“b”表示与其他各组比较，P0．01表4难治性产后出血产妇止血失败原因的多因素分析（例）类别止血成功止血失效OR值95%CI(n=71)（n=25）年龄≥35岁.3~2.9初产妇.80.3~2.1多胎妊娠.30.1~2.1瘢痕子宫.91.1~7.6剖宫产分娩.10.4~10.2前置胎盘30.80.3~2.0胎盘植入.95.6~56.3凝血功能障碍.23.2~83.5介入治疗.9
0.8~0.9
结论
(1)5种止血手术对于难治性产后出血均有良好的止血效果，但盆腔动脉栓塞介入治疗具有手术时间短、术中出血少的优势，尤其在有胎盘植入的情况下，介入治疗的止血成功率更高；
(2)瘢痕子宫、胎盘植入及凝血功能障碍是止血失败的危险因素，对于有以上危险因素的难治性产后出血产妇应根据具体情况选择合适的止血方式。
讨论
在发展中国家，产后出血依然是导致孕产妇死亡的主要原因，约占孕产妇死亡的30％。临床上产后出血的情况多变，对产后出血，特别是难治性产后出血目前仍无标准的治疗指南。几乎所有的产后出血预防治疗措施均对于缩宫素、积极管理第三产程及按摩子宫的临床价值持肯定态度，但是对于保守性手术止血措施及介入治疗，由于缺乏高质量的随机对照研究作为证据支持，目前还不能做出哪种保守性手术治疗更优的结论。可以参考年产后出血预防与处理指南的产后出血治疗原则：先简单后复杂，先无创后有创，几种保守性治疗方式不分先后，根据医生的熟悉程度来使用，一旦发现效果不好，需及时改变治疗方案。
作者总结
随着剖宫产率的增加，前置胎盘、胎盘植入的发生率也随之增加，而这两种并发症是产后出血病因中导致孕产妇死亡的重要原因。前置胎盘附着于肌层较薄的子宫下段，产后影响子宫收缩，导致产后出血；若同时发生植入则产妇因产后出血切除子宫的风险加大。在临床上，胎盘植入和宫缩乏力是产后子宫切除的最主要原因。虽然本研究发现介人治疗在胎盘植入的止血成功率较其他4种保守性手术成功率高，但是需要进一步大样本的临床研究来证实。国外对可能存在胎盘植入情况的产妇，使用计划栓塞及预防性放置球囊于髂内动脉，以减少产时出血、治疗产后出血的报道，虽然有效性结论不一，但是仍具有临床实践价值。美国妇产科医师协会(ACOG)关于产后出血的治疗原则指出：产后出血的治疗应该因人而异，根据出血的病因、可采取的治疗方式、以及患者的生育要求而选择具体的治疗方案¨4I。因此，临床医师在手术方式的选择上应该综合考虑以上情况，对于高危产妇，建议及早预防使用强效宫缩剂欣母沛，积极预防和治疗难治性产后出血，最大限度保留有生育要求患者的生育功能。
文献出处：中华妇产科杂志年9月第47卷第9期
[注]如需文献原文，请跟众佳公司医学专员联系或者
转载请注明：http://www.gygav.com/ncxyy/7962735.html
当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血医院 > 难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及
