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接上文：
文献速递（第期）—经肝动脉或静脉输注5-FU/LV与经肝动脉输注FUDR治疗结直肠癌不可切除肝转移的随机、多中心试验-1
经肝动脉或静脉输注5-FU/LV与经肝动脉输注FUDR治疗结直肠癌不可切除肝转移的随机、多中心试验-2
讨论尽管大约70%的大肠癌患者是潜在可治愈的，但这仍然是一个治疗挑战，因为多达33%的接受根治性手术的患者和几乎50%的患者将死于转移性疾病。最近人们对肝内治疗的兴趣越来越大，主要是由于两项广泛宣传的荟萃分析。本研究比较了原发性结直肠癌肝转移切除术后FUDR与5-FU/LV（肝内和静脉）两种给药方式的疗效和安全性。由于转移性结直肠癌有有效的二线治疗方法，包括输注5-FU、伊立替康和奥沙利铂，并且由于伦理原因，疾病进展后的治疗必须是患者和医生的自由选择。因此，选择进展时间而不是生存时间作为主要疗效指标。与以往证明FUDR疗效良好的报道相比，HAI-5-FU/LV治疗与HAI-FUDR和IV-5-FU/LV治疗相比，进展时间延长。这种差异在肝内肿瘤负担低于25%的患者中更为明显。HAI5-FU/LV治疗后中位进展时间几乎是对照组的两倍。可能的偏倚来源包括开放（非盲）研究设计（在这类肿瘤研究中不可避免），这反过来又导致非盲反应评估。与大多数II期系列报道的高达83%的有效率相比，我们的研究与大多数其他III期HAI研究一样，显示肝内（5-FU/LV或FUDR）治疗的平均有效率为43%-45%。特别有趣的是，我们的研究发现肝内5-FU/LV治疗组（13%）和肝内FUDR治疗组（41%）的肝外疾病进展率有显著差异。肝外进展是肝内FUDR治疗中经常报告的问题，可能是因为FUDR高达95%在肝脏代谢，并且没有相关的细胞抑制系统水平累积。因此，目前在美国，全身5-FU/LV（MayoClinic，Rochester，MN）与HAI-FUDR联合用于抑制或根除肝外隐匿性转移。癌症和白血病B组最近的一项试验评估了靶向加系统治疗与单纯系统治疗的疗效。肝内5-FU/LV观察到的高全身副作用率表明在体循环中达到了细胞毒性水平，这可能是肝外疾病显著减少的原因。因此，肝内5-FU/LV在延长进展时间方面的优越性可能与高的局部缓解率和显著的肝外疾病减少有关。在这项试验中，肝外进展的临床意义可能更加明显，因为与其他研究相比，超过三分之二的接受治疗的患者有同步转移。同时转移意味着疾病的早期传播；因此，会造成不良的预后。在肝内FUDR治疗的患者中观察到的中位生存期为12.7个月，与Allen-Mersh等人和Martin等人的报道相近，但低于其他研究，后者的中位生存期为15至18个月。然而，可以通过不同的预后参数来解释差异。在大多数这些肝内FUDR研究中，必须使用肝内泵。在本研究中使用这种可植入泵是可选的，这一事实并没有增加与肝内FUDR治疗相关的技术并发症的发生率，因此，可以将其排除为不良结果的原因。尽管在响应方面HAI5-FU/LV优于IV5-FU/LV，但是HAI的总体效果令人失望。反应率加倍并未导致进展或生存时间显着增加。这种差异可以通过接受动脉内port植入的患者观察到的死亡率高于接受静脉内port植入的患者观察到的死亡率来解释。这项研究中的6.3％的相对较高的死亡率与Burke等人报道的结果相当，因此对于该高危人群是典型的。此外，一些接受了腹部手术的患者发生了致命的并发症，因此取消了计划的治疗。此外，在某些患者术中诊断出肝外疾病。总体而言，位患者中有34位（31％）没有接受为其计划的肝内治疗。Kemeny等和O’Connell等报道了肝内治疗的类似困难。在这些研究中，分别必须退出名患者中的63名（39％）和57名患者中的17名（30％）。这些结果证明了在确定理想的肝内治疗时固有的困难。此外，维持肝内5-FU/LV治疗的困难明显阻碍了分离型肝内疾病的动脉HAI概念。与HAIFUDR（37例中的3例）相比，HAI5-FU/LV（40例中的16例）停止治疗的并发症发生率显着更高。对5-FU诱导的蛋白C激酶介导的血管平滑肌血管收缩和内皮增殖的直接负面影响可能是对肝动脉通畅的影响，而连续使用5-FU可能会增强这种作用。在所有治疗组中，治疗的毒性都是一个实质性问题。正如其他试验所报道的那样，化学性肝炎和胆汁性硬化症是肝内治疗的常见并发症。尽管最初的FUDR剂量从0.3mg/kg降低至0.2mg/kg，并在三个周期后进一步计划降低至0.15mg/kg，但两名患者死于胆道硬化症。该研究于年初开始进行时，尚不知道地塞米松可预防胆汁性硬化症。此外，还没有确定使用HAIFUDR（7天）和5-FU推注的联合疗法，该疗法可提供最大可能剂量且毒性最小。因此，按照目前的标准，研究中使用的HAIFUDR治疗方案并不是最佳选择。与肝内FUDR相比，肝内5-FU/LV主要引起全身性而非局部性不良反应。其中最大问题的是口腔炎。HAI5-FU/LV治疗的患者血清总胆红素或肝酶未见严重升高。肝内5-FU/LV治疗引起的肝并发症相对较少，可以通过5-FU代谢动力学来解释。5-FU的代谢是非线性的，高剂量时药物的全身清除率和肝代谢均降低。这种药代动力学特征与以最大耐受剂量给药时观察到的肝内5-FU选择性降低的优势相关。然而，在许多情况下，肝内使用5-FU/LV可以控制肝外疾病的传播。因此，最初似乎是区域动脉5-FU/LV应用的负面特征成为了整体优势。目前正在研究几种肝内和全身5-FU/LV方案。在制定本研究方案时，5天的连续治疗方案似乎是最佳方案。今天，24到48小时的高剂量治疗被广泛认为是更有效的。反对使用肝内5-FU/LV治疗的一个论点是，静脉注射5-FU/LV（17.6个月）的患者的中位生存时间与接受HAI5-FU/LV（18.7个月）的患者的中位生存时间相似。总之，目前不能推荐使用HAI5-FU/LV作为结直肠癌切除术后肝转移的常规治疗手段。这些药物的肝内应用需要有创性的手术，如果没有经验丰富的外科医生和肿瘤学家进行手术，会导致严重的临床并发症和困难。特别是，肝动脉导管的放置是一个复杂的技术过程，因此，技术失败的发生率与外科医生的经验直接相关。例如，当外科医生放置少于10个泵时，技术并发症增加了5倍。然而，由于HAI5-FU/LV在我们的研究中与最有利的临床结果相关，特别是在肝内肿瘤负担小于25%的患者中，因此似乎需要进一步的研究。研究是否可以通过使用改进的5-FU方案和/或通过提高术前诊断技术的敏感性来改善结果将是有趣的。原文：
LorenzM,MüllerHH.Randomized,multicentertrialoffluorouracilplusleucovorinadministeredeitherviahepaticarterialorintravenousinfusionversusfluorodeoxyuridineadministeredviahepaticarterialinfusioninpatientswithnonresectablelivermetastasesfromcolorectalcarcinoma.JClinOncol.Jan;18(2):-54.doi:10./JCO..18.2..PMID:.
译者述评：
HAI5-FU/LV治疗后中位进展时间几乎是静脉注射组的两倍，但OS没有显著区别，其实从文章结果及讨论看，主要是因为HAI中采用外科手术植入port造成的并发症和围手术期死亡的结果，而目前这一方法已经得到了彻底的革新，目前是采用动脉穿刺植入导管或者port，再不会出现文章中提高的高并发症及高围手术期死亡率。
HAI5-FU/LV与HAIFUDR相比可以控制肝外疾病的传播。因此，最初似乎是区域动脉5-FU/LV应用的负面特征成为了整体优势。
总体而言，目前我们广泛采用的HAI5-FU/LV相比静脉化疗及动脉注射FUDR都有明显的优势，而且我们目前介入手段的引入明显降低了治疗相关的并发症和死亡，会进一步提高HAIC治疗的安全性和有效性。
译者简介：
靳勇
国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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