甲状腺手术常见并发症
甲状腺术中和术后发生的出血、感染、甲状腺及甲状旁腺功能低下、声嘶等并发症，严重影响手术的成功率和患者术后的生存质量。
甲状腺术后并发症以预防为主，有些并发症是可以避免的，如甲状腺危象、喉返神经和喉上神经损伤等。这些并发症在术前准备不充分、检查不完善、手术适应证掌握不准确、手术时机选择不恰当、手术者对手术部位解剖知识不熟悉，以及手术者操作不熟练时等均可发生。有的并发症是手术本身所产生的后果，如甲状腺癌行根治性甲状腺全切除术后所发生的甲状腺功能低下。
因此，要正确掌握甲状腺的手术指征，了解甲状腺手术可能出现的各种并发症，以及可能导致的严重后果和预防治疗措施。
呼吸道梗阻
甲状腺术后呼吸道梗阻临床表现为进行性加重的呼吸困难，患者有烦躁不安、大汗、口唇发绀，出现三凹征。是最严重、处理不及时可引起术后死亡的并发症之一，多发生在术后48h内，要迅速查找呼吸道梗阻的原因，采取有效措施，解除阻塞，挽救患者生命。
小贴士
（一）术后伤口内出血
1.原因
（1）甲状腺血管结扎线不牢、脱落，尤其是甲状腺动脉结扎线脱落可引起大出血；
（2）甲状腺断面止血不彻底，术后残面渗血；
（3）血管变异，常见的是甲状腺下动脉，可直接发自锁骨下动脉，位置较低，此血管未能妥善结扎，可回缩到胸骨后，术中不易发现，术后在胸骨后间隙形成血肿压迫气管；
（4）肌肉切断时未结扎或结扎不牢，术后引起出血；
（5）术后引流不畅，手术创面渗血不能充分引流，积存在伤口内压迫、刺激气管，引起黏膜水肿和喉头分泌物增多，加重呼吸道梗阻。
2.临床表现
甲状腺术后出血多发生于术后24h内，患者突然出现颈部疼痛肿胀，进行性加重的呼吸困难和发绀，伤口可有渗血和肿胀，引流管中有大量新鲜血液流出。常伴有烦躁、焦虑不安。如处理不及时，因气管受压导致很快缺氧可引起意识丧失、昏迷，甚至死亡。
3.预防和处理
（1）术前注意事项：术前必须进行充分的术前准备。
（2）术中注意事项：
①术野显露要充分，显露不清可造成术中损伤、止血不彻底引起出血。
②手术操作要仔细，熟悉解剖是甲状腺手术的必备条件。对颈前浅静脉、肌肉断端要认真止血；对甲状腺上动、静脉，以及中、下静脉均要双重结扎，防止滑脱出血。
③甲状腺断面应缝扎止血，妥善缝合。对甲状腺断面的活动性出血用电凝止血是不安全的。
④引流要充分，放置引流条，对创面较大的手术，要放置引流管，并及时观察引流情况。
（3）术后注意事项
①术后注意观察呼吸、引流、敷料渗血情况，是否有皮下瘀斑，要保持引流通畅；
②术后尽量避免咳嗽；
③床头旁常规准备气管切开包或气管插管器械，以便出现紧急大出血时能及时处理。
术后伤口内大出血多发生在术后12h内，发现伤口内出血，要迅速在床旁抢救，拆除缝线清理出血，解除对气管的压迫，如果患者呼吸仍然无改善，应立即行气管切开或气管插管。情况好转后，再送手术室充分显露伤口，做进一步检查、止血处理。
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（二）喉头水肿及呼吸道分泌物阻塞
1.原因
（1）全身麻醉时因操作不熟练而反复气管插管，可造成喉头损伤、水肿；
（2）手术刺激可引起喉头水肿，使呼吸道分泌物增多；
（3）原有呼吸道疾病，炎症未能很好控制，术后呼吸道分泌物增多；
（4）术后患者不敢用力咳嗽排痰，影响呼吸道分泌物排出，造成呼吸道阻塞。
2.临床表现
主要表现为患者术后出现进行性呼吸困难，可伴有喉鸣音和三凹征，呼吸道分泌物增多，痰多。给予吸痰、清理呼吸道后，呼吸困难不见缓解，在排除了伤口内出血时应考虑喉头水肿的可能。
3.预防和治疗
（1）术前积极控制呼吸道感染。
（2）气管内插管时应仔细、准确、轻柔，防止声带损伤；拔除气管插管前应尽量吸尽口腔和气管内的分泌物。
（3）手术操作要轻柔，避免对气管的挤压和反复刺激，分离腺体和肿瘤时要防止损伤气管和环甲肌。
（4）术后协助和鼓励患者排痰，防止呕吐物误吸。
（5）严密观察病情变化，有喉头水肿表现者应及时给予吸氧，雾化吸入，分泌物较多时，可给予吸痰。经处理呼吸困难不减轻时，应立即行气管切开，以免引起严重后果。
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（三）气管塌陷
1.原因：较大的甲状腺肿块长期压迫气管，可使气管软骨环变薄，成为膜状，发生软化。如果手术切除大部分腺体、肿瘤后，软化的气管失去外部的支撑，气管壁可出现塌陷，造成呼吸道阻塞而发生窒息。在缝合残余甲状腺创面时，将残留甲状腺外侧薄膜缝合于气管旁筋膜，气管受两侧甲状腺组织的牵拉，引起部分软化气管塌陷，气道变窄，也能引起呼吸困难。
2.预防和处理
（1）对甲状腺肿比较巨大，病史较长和甲状腺癌患者，术前应常规拍摄颈部正、侧位X线片，有条件可行纤维支气管镜检查，了解气管有无受压及其程度。如X线片提示有气管软化，应做好充分准备，术前应放置气管支架。
（2）如果在术中发现有气管软化，应行气管悬吊术，将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌上，以防术后气管塌陷。
（3）术中发现有严重气管软化时，为防止发生术后窒息，应行气管切开，术后待气管与周围组织紧密黏着后，患者无呼吸困难时再拔管。拔管时间一般在术后1周左右，如气管软化严重，可适当延长拔管时间。如果系甲状腺癌侵犯气管，需长期或终身带管。
感染
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甲状腺手术多为I类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为II类切口。甲状腺术后切口感染的发生率为1％～2％。切口感染的危险因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感染，应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。浅表切口感染较易发现，深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部的积液。极少数患者可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命。
神经损伤
防护小贴士
（一）喉返神经损伤
1.原因：喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，有的走行在甲状腺下动脉的浅面，有的于动脉的深面，或交错于动脉分支之间，有的位于气管旁，有的穿行于甲状腺组织内。不熟悉喉返神经走向的解剖学特点，则有损伤的可能。喉返神经损伤发生率约为0.5％。
（1）结扎甲状腺下动脉时未注意喉返神经与甲状腺下动脉的关系，误将喉返神经切断；
（2）甲状腺下动脉出血时，盲目钳夹止血而损伤喉返神经；
（3）缝合甲状腺残端时缝合过深，将喉返神经结扎；
（4）有的喉返神经不在气管食管沟内走行，而在气管旁或于甲状腺后包膜内，切断甲状腺后游离气管旁甲状腺过深而损伤喉返神经；
（5）解剖、显露喉返神经行程较长，致使神经缺血；
（6）行甲状腺腺叶切除时，将甲状腺后被膜翻起，喉返神经可能紧贴后被膜，而导致损伤；
（7）术后组织水肿或有小血肿、瘢痕组织压迫或牵拉等引起暂时性喉返神经麻痹。
2.临床表现
单侧喉返神经损伤，可导致同侧声带麻痹，临床表现为声嘶。神经被切断未能立即吻合，将导致永久性损伤，经过一段时间后，对侧声带逐渐代偿，声嘶可部分恢复。喉镜下可看到损伤侧声带处于麻痹状态。喉返神经被钳夹或缝扎后，立即拆除缝线，引起暂时性声带麻痹，一般在术后15d左右可逐渐恢复。严重神经挫伤需3个月以上时间恢复。双侧喉返神经损伤后，两侧声带麻痹可立即发生呼吸困难和窒息。
3.预防
喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，两者的伴行关系常有解剖变异。在行甲状腺部分切除时，一般不显露甲状腺下动脉，紧贴甲状腺下极表面结扎处理进入甲状腺的下动脉分支，可避免损伤喉返神经，还可保证甲状旁腺的血供。在处理甲状腺下极血管时，避免大块结扎和因出血而匆忙钳夹，以免误伤喉返神经。有的喉返神经在气管食管沟上方，其紧贴甲状腺后包膜上行，在切断甲状腺峡部，游离气管旁黏附的甲状腺组织时，不要游离过深而误伤喉返神经。部分喉返神经紧贴甲状腺后包膜上行，手术中应尽量保留甲状腺后包膜。缝合甲状腺残端时，注意勿缝合过深，否则可能将喉返神经结扎。在行甲状腺全切除时，宜在甲状腺下极附近解剖喉返神经，向上追踪至环甲关节处，以确保避免误伤。
4.治疗
（1）术中发现喉返神经被切断后，应解剖出两断端进行吻合。
（2）如系钳夹或缝合所致的损伤，立即松开血管钳或拆除缝线。术后可给予氢化可的松治疗，经过一段时间可逐渐恢复。
（3）如术中或术后当天发音正常，而术后又逐渐发生声嘶者，一般系组织水肿压迫所致，可自行恢复。
（4）双侧喉返神经损伤，应立即行气管切开，保持呼吸道通畅。待声带麻痹恢复后再拔除气管套管。如半年后神经损伤仍不能恢复，可考虑行声带固定术，维持呼吸道的通畅。
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（二）喉上神经损伤
1.原因：喉上神经内侧支分出位置较高，行程短，在舌骨大角平面穿过甲状舌骨膜入喉，喉上神经内侧支损伤的机会较少。喉上神经外侧支与甲状腺上动脉的解剖关系比较密切，入喉以前与甲状腺上动脉并行，至甲状腺上极时才与血管分开。甲状腺上极较高者，喉上神经贴近上极，结扎甲状腺上动脉时，离腺体太远，分离不仔细，将神经和血管及周围组织一并结扎，可损伤喉上神经外侧支。对喉上神经牵拉，术后血肿压迫等也可引起暂时性喉上神经麻痹。
2.临床表现
喉上神经外侧支损伤后，环甲肌瘫痪，声带松弛、音调变低。喉镜检查时双侧声带无麻痹，发声时声带松弛。喉上神经内侧支损伤后，喉部黏膜感觉丧失，可引起误咽及呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。
3.预防：手术医师要熟悉甲状腺解剖关系，处理甲状腺上极时，要警惕喉上神经损伤。在结扎甲状腺上血管时，尽量靠近甲状腺上极，直视下结扎甲状腺上动脉和甲状腺上静脉。
4.治疗：喉上神经内侧支位置较深，行程短，外侧支较细，被切断后不易吻合。喉上神经挫伤或血肿压迫造成的损伤多可恢复，可给予非手术治疗，给予神经营养药物，氢化可的松和局部理疗等。
END
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