脑卒中沙龙——每周一学习
年，第22期
超声测量急性大脑中动脉卒中患者视神经鞘直径
讲者：施丹伟
目的
缺血性卒中占急性卒中的大多数，缺血性卒中的死亡率在10%-20%之间。急性缺血性卒中(AIS)最常见的原因是大脑中动脉(MCA)或其分支闭塞。急性大脑中动脉闭塞有恶化的风险，其特征是严重水肿和死亡率增加。颅骨的容积恒定，任何出血、水肿等引起的体积增加，都会引起颅内压升高。颅内压升高可能发生继发性神经元损伤和死亡。这种升高的颅内压可以通过许多侵入性和非侵入性方法来检测。
超声测量视神经鞘直径(ONSD)是一种快速、简便、床边评估颅内压升高的方法。动物实验首次表明，ONSD的增加伴随着颅内压的增加。现在，有许多不同的临床场景可以使用ONSD进行治疗、随访等。
AIS的药物治疗是使用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓(TT)。TT提供梗死前的再通，因此存活率和生活质量都得到了提高。然而，TT后有出血的风险，评估这种风险是至关重要的。
在这项研究中，我们调查了ONSD在TT的前24小时内是否有变化，以及眼部超声评估对预后的贡献。
方法
在年8月1日至年2月1日期间，我们在一家设医院进行了这项前瞻性观察研究。神经科医生评估了所有在急诊科接受TT治疗的AIS患者，并将临床和放射学结果为急性MCA卒中的患者纳入研究(图1)。18岁以下、怀孕或眼眶手术/青光眼/白内障/眼眶外伤或接受血管内介入治疗的患者被排除在研究之外。
经验丰富的急诊医生在急诊室进行眼科超声检查(Time-0)。24小时后，一名重症监护医生在神经重症监护病房进行了第二次眼部超声检查(Time-24)。
记录患者的人口学数据(年龄、性别等)、面部语言症状、高渗/降压治疗需求、格拉斯哥昏迷评分(GCS；Time-0和Time-24)、急性生理学和慢性健康评估II(APACHE-II)评分、重症监护病房/住院时间、并发症(出血、癫痫等)。
用飞利浦Clear-Vue超声仪的L12-4型线性探头测量ONSD。总共对每位患者进行了6次评估，右眼评估3次，左眼评估3次。ONSD-0，为TT后急诊科测得的ONSD值。ONSD-24；这是在ONSD-0~24小时在重症监护病房测量的ONSD值。医生总共进行了次测量。ONSD阈值为0.55mm。
结果
共有44名AIS患者在急诊科接受TT治疗，符合纳入标准并纳入研究(图1)。表1列出了人口统计数据。平均年龄70.09±10.37岁，女性占52.3%(n=23)。高血压是AIS最常见的危险因素(72.7%，n：23)。抗水肿(甘露醇)和抗高血压(尼卡地平)使用率分别为56.8%(23例)和11.4%(5例)。重症监护住院天数为6.84±6.23天，住院天数为12.39±8.61天。并发症发生率为27.3%(n：12)。
我们比较了时间-0和时间-24的ONSD、NIHSS、Aspect和GCS的测量值。ONSD-0与ONSD-24差异无统计学意义(P=0.05)。然而，同样的情况对其他人却不适用。从时间-0到时间-24，NIHSS和Aspect值降低，GCS显著增加(p0.05)(表2)。
我们根据并发症发生率将患者分为两组(组1：有并发症组和组2：无并发症组)。然后，我们分析了两个时段(Time-0和Time-24)之间的差异。我们发现，ONSD-0和ONSD-24值在-1组均高于-2组(p0.05)。在-24小时，两组的NIHSS、Aspect和GCS值也不同。第1组NIHSS-24高于对照组(P0.01)，Aspect-24和GCS-24低于对照组(P0.01)。此外，第1组在ICU和医院的住院时间都较长。但是，这只对ICU-Stay有意义(表3)。
为探讨影响生存率的因素，我们将患者分为死亡者和存活者。在我们分析的数据中，NIHSS-24和GCS-24在两组之间的测量结果不同。死亡组NIHSS-24较高，GCS-24较低(P0.01)(表4)。
高ONSD组NIHSS-24高于低ONSD组，GCS24和Aspect-24低于低ONSD组(P0.05)(表5)。同样，分析表明，ONSD与NIHSS呈正相关，与GCS呈负相关。但是，没有发现Aspect与ONSD相关(表6)。
讨论
在AIS中，细胞毒性水肿在非常早期的缺血阶段就开始了。如果卒中得不到治疗，大约4~6小时后就会出现血管源性水肿。随着缺血的继续，ICP增加，导致更高的发病率和死亡率。监测卒中患者的ONSD可以使我们有机会及早、快速地发现并发症。
在我们的研究中，在TT前后的ONSD值没有发现差异。我们可以用TT的再通效应来解释这一点。有效的TT可能可以防止ICP在最初24小时内增加。此外，我们认为在有并发症的患者组中，较高的ONSD-0和ONSD-24值可能是由于持续脑损伤的颅内压升高所致。
根据我们的文献研究，对颅脑损伤患者的ONSD与ICP的相关性进行了全面的研究，并确定了不同的临界值。
并对不同年龄段的ONSD临界值进行了研究。在Hearm等人的研究中，他们发现健康的老年患者(年龄65岁)的ONSD测量比年轻组更高。但是，他们发现，在脑外伤的情况下，不同年龄之间没有差异。在比较健康组和脑外伤组年龄65岁的ONSD时，ONSD的平均值分别为0.47mm和0.5mm。在我们的研究组中，平均年龄为70±10.37岁，平均ONSD为0.49mm。Manouchehriar等人的研究区分了出血性卒中和缺血性卒中的最佳分界值。他们确定了两个不同的临界值，缺血性卒中0.55±0.4mm，出血性卒中0.61±0.7mm。他们强调，出血性卒中比缺血性卒中更早出现颅内压升高。他们发现，以0.56mm为临界值是ONSD的最佳水平，其敏感性为%，特异性为90%。他们的结论是，在TT的决策阶段，测量ONSD将是有益的。我们一致认为，ONSD的测量可能有助于风险-获益评估。在另一项研究中，艾伯特等人。比较恶性和非恶性MCA卒中两组患者的ONSD。他们发现恶性MCA组的ONSD较高(0.56mm比4.97mm)。我们有4例恶性MCA患者的ONSD值高于临界值(0.55mm)。ONSD-0和ONSD-24值均高于无并发症组。恶性水肿发生在NICU入院后60~72h。因此，这有助于我们提前明确恶性水肿患者的高风险。
我们的研究有一些局限性。首先，急诊室和重症监护病房的ONSD不是由相同的医生测量的。急诊医生在急诊科进行眼部超声检查，重症监护医生在神经重症监护病房进行眼部超声检查。我们的目标是通过使用相同的超声检查方案并对每个患者进行六次测量(一只眼睛三次)来最小化操作员间/操作员内的差异。
结论
急性大脑中动脉卒中是一种危重情况，需要准确的评估和及时的治疗。这种疾病本身和治疗方法都有其风险。测量ONSD有助于观察TT的疗效，及早发现高危患者。然而，还需要多中心、全面的研究。
图文编辑｜卢鑫
图文审核｜施丹伟
文献：
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