病例详情
患者，女，62岁，因“头痛5天余”入院。-8-:30左右患者跳广场舞时突发头痛，以后枕部为主，呈胀痛；感四肢乏力，右侧显著；能平稳行走，反复恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物；无其他伴随症状。第2医院住院治疗，行头颅CT平扫示右颈内动脉末端走形区稍高密度影（图1）。
图1
头颅磁共振提示右侧放射冠区、左侧顶叶急性脑梗死（图2）；右侧颈内动脉末端动脉瘤（图3）。
图2
图3
诊断为“脑梗死，右颈内动脉末端动脉瘤”。为进一步诊治由外院转入我科住院。
既往史：高血压病史10余年，血压最高值/？mmHg，未服用降压药物，未监测血压。头痛病史10余年，自诉10余年前行鼻窦手术后头痛好转，后每年发作2-3次，休息后好转。糖尿病病史2年余。半月前发现血脂增高。
个人史：否认吸烟、饮酒。
神经系统查体：右侧鼻唇沟稍浅，双侧肢体肌力5-级，余无阳性定位体征。
DSA：右颈内动脉终末段动脉瘤，形态欠规则，约15*20mm（图4-8）。
图4
图5
图6
图7
图8
术前讨论
1.患者因急性头痛入院。
2.头颅CT平扫示右颈内动脉末端走形区稍高密度影；头颅MRI平扫示右颈内动脉末端膨大的血管流空影；DSA证实右侧颈内动脉末端大动脉瘤，为宽颈动脉瘤，有子瘤，形态欠规则，大小约15*20mm。
2.治疗策略：拟选用血流导向支架Pipeline辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。
3.相关风险：动脉瘤破裂；Pipeline支架定位释放困难；Pipeline支架张开不全；支架内急性、亚急性血栓形成等。
治疗过程简述
全麻下双侧股动脉入路，右股动脉置入6F70cm长鞘至右颈总动脉远端，在路径图导引下cm泥鳅导丝导引下将5FcmNavien导管沿长鞘送入送至右颈内动脉床突段，造影见右颈内动脉终末段动脉瘤同术前造影，并再次3D旋转造影确定动脉瘤形态、大小、瘤颈，并选择工作角度。左股动脉置入6F动脉鞘，沿左股动脉鞘在cm泥鳅导丝导引下将5F猎人头1导管送至右颈总动脉分叉前，退出猎人头导管，交换入6F导引导管，在路径图导引下将6F导引导管送至右颈内动脉虹吸段。在Synchro0.*mm导引下沿导引导管送入Echelon-10（45°）微导管，在路径图导引下将Echelon-10（45°）微导管头端置于动脉瘤瘤腔内（图9）。
图9
退出Synchro0.*mm导丝，在Synchro0.*mm微导丝导引下将0.Marksman微导管沿5FcmNavien导管送入，在路径图指引下Synchro0.*mm微导丝送入右大脑中动脉下干远端，沿Synchro0.*mm微导丝送入0.Marksman微导管，但瘤颈远端右颈内动脉明显转折0.Marksman微导管难以跟进，沿微导管送入0.*2oocmGuidewire导丝至右大脑中动脉下干，再次将0.Marksman微导管送至右大脑中动脉M1段分叉处（图10）。
图10
退出0.*2oocmGuidewire导丝，沿Synchro0.*mm微导丝送入PipelineFlex血流导向栓塞器，对位准确后回撤Marksman微导管释放PipelineFlex血流导向栓塞器，释放过程中多次推送Marksman微导管收放PipelineFlex血流导向栓塞器，确定PipelineFlex血流导向栓塞器充分展开并反复造影确定PipelineFlex血流导向栓塞器贴壁良好完全释放、瘤口封闭良好（图11）。
图11
造影见瘤腔内造影剂滞留，退出Synchro0.*mm微导丝及0.Marksman微导管。沿Echelon-10（45°）微导管送入Synchro0.*mm微导丝，在路径图导引下确定Echelon-10（45°）微导管在瘤腔内，退出Synchro0.*mm微导丝，依次送入并解脱AXIUMQC-16-40-HELIX、QC-18-40-HELIX、QC-14-40-3D、QC-14-30-HELIX弹簧圈，造影未见造影剂外渗，瘤口及瘤体顶端欠致密（图12）。
图12
继续填入并解脱QC-12-40-3D、QC-14-30-3D弹簧圈，造影瘤口仍欠致密，在Synchro0.*mm微导丝导引下将Echelon-10（45°）微导管头端稍回撤，退出Synchro0.*mm微导丝，继续填入并解脱QC-10-30-HELIX、QC-9-30-HELIX弹簧圈，造影未见造影剂外渗，瘤口致密，在Synchro0.*mm微导丝导引下退出Echelon-10（45°）微导管，导引导管造影动脉瘤瘤体填塞致密（图13）。
图13
PipelineFlex血流导向栓塞器贴壁尚可，瘤口封闭良好，退出导引导管。在Synchro0.*mm微导丝导引下沿Navien导管送入0.Marksman微导管至PipelineFlex血流导向栓塞器内，多次推送转动0.Marksman微导管按摩PipelineFlex血流导向栓塞器使支架进一步展开贴壁，随后退出Synchro0.*mm微导丝、0.Marksman微导管，Navien导管造影见PipelineFlex血流导向栓塞器释放完全、对位准确、贴良好，动脉瘤瘤体填塞致密，无明显残腔。在cm泥鳅导丝导引下退出Navien导管，经长鞘正侧位造影见右颈内动脉颅内外段、大脑中动脉、前动脉及远端分支、静脉及静脉窦显影良好，PipelineFlex血流导向栓塞器释放充分贴壁良好、动脉瘤无显影（图14）。
图14
解除全麻清醒后查体同术前。术后复查头颅CT平扫未见脑出血、蛛网膜下腔出血（图15）。
图15
患者自述术后头痛缓解。
邓幼清1，李新明1
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