北京皮炎医治医院 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/210410/8833163.html血液透析患者有三种通路可选，包括：自体动静脉瘘（AVF）、移植物动静脉瘘（AVG）、中心静脉导管（CVC）。这三者各有其优缺点。目前关于血液透析通路最权威的指南是KDOQI于年制定的，十几年过去了，指南有无需要更新的地方？来自美国阿拉巴马大学肾脏科的MichaelAllon教授在CJASN撰文，点出了指南需要修正的5个方面，这也是许多人容易踩到的误区，我们一起来了解一下：
误区一
AVF比AVG更好
年KDOQI指南建议首先考虑AVF，只有AVF不可行时才考虑AVG。指南同时指出，AVF的初次失败率（指AVF未能成功进行血透）是高于AVG的，那为什么还优先推荐AVF？那是因为一旦AVF成功用于血透，其通畅性更好，需要干预的几率较低，并且感染风险较小。这种看法其实没有把未成熟的AVF以及CVC考虑进去。
KDOQI采纳的旧文献说仅有0%的AVF不成熟。随着AVF的广泛使用，新近的数据表明不成熟的AVF可能高达30%～60%。2个大型的AVF和AVG头对头的研究表明，AVF的绝对初级失败率比AVG高20%。伯明翰的一项研究发现，例新AVF和例新AVG，初级失败率分别为38%（AVF）和5%（AVG）。多伦多有一项类似的研究，02例新AVF和28例新AVG，初级失败率分别为40%（AVF）和9%（AVG）。
如果仅仅只分析那些已经成功用于血液透析的血管通路，那么毫无疑问，AVF的存活时间明显长于AVG（5年vs.2年）。
一项包括所有血管通路（包括初级失败）的治疗意向分析发现，AVF和AVG的次级存活是一样的。事实上，血管通路开始使用的前两年内，AVG的存活是优于AVF的。这样的话，对于预期寿命在2年之内的高龄患者，AVG可能更加合适；与此相应的是，对于预期寿命超过5年者，更推荐AVF。而预期寿命在2～5年之间的患者，则需要结合实际情况，仔细评估AVF和AVG之间的优缺点后再进行选择。
一旦可以成功用于透析，那么在保证通路畅通的维护中，AVF需要干预（如取栓等）的几率更低；在此之前，为了能够成功用于透析，AVF在成熟之前需要更多的干预（辅助成熟）。大约27%～58%的新AVF需要辅助成熟。一个单中心的研究发现，50%的AVF和8%的AVG需要辅助成熟。一个起始使用CVC透析的老年人研究队列，共分析了来自全美名患者，42%的AVF和23%的AVG需要辅助成熟。最近2个AVF辅助成熟的研究表明，AVF辅助成熟的次级存活时间更短，后续使用中需要干预的频率更高（约.8～4.6倍）。辅助成熟的AVF废弃率是非辅助成熟的两倍。值得注意的是，辅助成熟的AVF其通畅性能不如非辅助成熟的AVG。辅助成熟和这种AVF不良预后之间的关系，是干预本身造成，还是血管条件不良的外在反映，目前尚无定论。
从通路建立到初次透析，AVF需要比AVG等待更长的时间。DOPPS研究报道仅有2%的AVF以及78%的AVG在通路建立之后的一个月之内用于透析。美国的数据显示从建立通路到初次成功透析，AVF的中位时间是82天，而AVG是29天。最近的USRDS数据显示，在建立好通路且开始透析的人群中，选择AVF者有70%在3个月之后还依赖CVC透析，而选择AVG的这个比例只有40%。如果需要辅助成熟，那么带管时间还要更长。
来自全美老年透析患者的数据显示，从建立通路到可以成功用于透析所需要的平均时间：无干预的AVG需要一个月，有干预的AVG需要2个月，无辅助成熟的AVF需要3个月，有辅助成熟的AVF需要4个月。这种延迟，对于开始透析后再建立血管通路者而言，增加了对长期使用CVC的依赖性，伴随CVC相关血流感染的风险。
一项观察性研究发现，从CVC过渡到透析通路（AVF/AVG)所需时间分别为4个月（AVF）、个月（AVG），过渡期间导管相关感染的发生率分别为44%（AVF）、24%（AVG）。而一旦血管通路成功用于透析，每年通路的感染率为9.7%（AVG）、0.7%（AVF）。
换而言之，在选择透析通路的时候，就是在早期CVC感染和晚期AVG感染之间的决策。
CVC发生中心静脉狭窄的概率约7%，且CVC会影响同侧AVF的存活时间。
误区二
AVF比AVG花费更少
年KDOQI指南说AVF的建立和维护所花费的费用更低。如果分析仅限于血管通路成功用于透析后的维护（如取栓、血管成形术等），那么这点毫无疑问是对的。AVG需要干预的频率是AVF的3～7倍，这毫无疑问会增加AVG的维护成本。
加拿大一项研究比较了～年之间新入透析患者通路管理的所有费用总和，57人选择AVF，33人选择AVG。32%的患者在进入ESRD之前已经建立血管通路。开始透析后的第一年，AVF花费更少（AVF：AVG为加元:加元），但是其实使用CVC的患者花费更少，约加元，这可能和导管相关的感染发生率较低有关。如果用每病人/年来计算花费，则是：AVGCVCAVF。但是因不同时间的透析通路实践模式以及国家不同，通路的选择标准，包括ESKD前期的建立通路手术及病人随访时间较短等，加拿大的这个研究并不适用于目前的美国。
对一个以CVC起始透析，后续选择AVF或AVG的患者而言，血管通路管理的费用应根据治疗意向性分析而有所不同。这样的话，费用就不仅包括通路成功应用后的维护费用，还包括通路在成功应用之前发生的各种费用：因导管失功或感染而更换的CVC、因初次建立通路失败而再次实施的手术、因导管相关血流感染而住院等。有报道称未成熟的AVF平均年度费用是成熟AVF的2倍（美元vs.美元）。在一项全美66岁以上老年人的研究队列中，CVC作为初始透析通路，后续AVF，如果AVF在成熟前需要干预的话，那么费用会增加2～3倍，甚至如果AVF无法成熟，那么费用会增加4倍。如果考虑到临床上实际至少有三分之一的AVF无法成熟，AVF所需的总体费用其实并不低。
选择AVF作为透析通路需要更多费用，这一点已经被多个研究证实。事实上，有中心报道其在血管通路维护上的年度费用接近美元，在4～，AVFvs.AVG的费用是美元vs.美元。这些费用的产生可能和为促进AVF成熟而反复实施辅助成熟技术和/或初次AVF失败后再次建立通路有关。和之前加拿大的CVC费用低不同，美国CVC的总费用高达年均美元，主要和因导管相关血流感染而住院有关。
误区三
前臂瘘优于上臂瘘
年KDOQI血管通路指南指出「内瘘手术应首先选择四肢远端，这样在初次建立通路失败后还可以选择近端血管建立透析通路」。这条意见没有考虑到前臂瘘比上臂瘘更不易成熟，特别是在女性和老年人当中。即使在采用常规术前血管成像以确保选择合适大小的血管后，这种差异仍然存在。值得注意的是，年龄和性别对前臂AVF的成熟影响很大，而对上臂AVF的影响则小得多。
有研究发现，前臂AVF术后6周内血栓形成的发生率为25%，而上臂AVF为3%；6个月之内未成熟内瘘的发生率在二者分别为64%（前臂瘘）vs.53%（上臂瘘）。也正是认识到上臂瘘的成熟率更高，目前美国国内越来越倾向于上臂瘘：过去20年间，上臂瘘从30%增加到了68%。肾脏病医生及手术医生也逐渐认识到前臂瘘的不良预后，开始转变他们的理念。这种转变取得了切实的效果：未成熟AVF的比例从60%降低到了30%～35%。尽管前臂瘘的比例已经大幅减少，但前臂瘘的未成熟率仍然高于上臂瘘（44%vs.33%）。
误区四
AVF未能成熟主要是侵袭性新生内膜增生
明确AVF未能成熟的病理生理对提高AVF成熟度非常重要。术后的超声或血管造影发现在这些未能成熟的AVF近端吻合口狭窄。实验模型可见血流受限的近端吻合口狭窄，组织学检查发现严重的新生内膜增生。在这些发现的基础上发展出一种假说，认为侵袭性新生内膜增生导致了局部的狭窄，从而影响了AVF的成熟。
在4例外科修复的未成熟AVF中，发现存在严重的内膜增生。在另外6名自体静脉仅有很轻微内膜增生的未成熟AVF患者中，在静脉流出道也发现了严重的内膜增生。这些都说明新生内膜增生在AVF狭窄及不成熟中扮演了核心角色。
后来从一个79例拟行2期转位手术的队列中取得较大规模的静脉流出道样本，在剔除未成熟AVF后，发现新生内膜增生和早期AVF失功之间并无直接联系，说明新生内膜增生是AVF不成熟的必要非充分条件。我们并不清楚是否新生内膜增生发生的时机会影响AVF成熟，比如早期向内重塑比晚期向内重塑更糟糕。
一个大型的前瞻性的研究发现，可以通过硝酸甘油或者血流介导的动脉扩张来评估动脉反应性，这种反应性和6周时AVF直径及血流有关。这表明血管通路建立以后，动脉的扩张能力对于AVF的成熟也至关重要。总的来说，这些研究结果表明，AVF的成熟取决于新生内膜增生（向内重塑）和持续血管扩张（向外重塑）之间的相对平衡。AVF未能成熟主要发生在侵袭性新生内膜增生和血管扩张受损的患者中。如下图
摘自参考文献
误区五
CVC是血透患者死亡的一个主要原因
有很多研究都报道了使用CVC透析的患者比使用AVF及AVG的预后更差。不仅如此，从CVC转换为AVF/AVG之后，其预后也比一直使用CVC的要好。遗憾的是，所有这些研究都存在严重的选择偏倚，哪怕使用复杂的统计学手段对合并症进行调整或使用倾向评分调整也无济于事。使用CVC透析的患者比使用AVF/AVG者病情更加严重；同理，可以转为AVF/AVG透析的病人病情肯定没有一直使用CVC的重。
要比较使用AVF与否和预后的关系非常困难，一些重要的区别很难在数据库中体现出来。假如一个晚期CKD的患者预期寿命较长，那么肾脏专科医师或者外科医生就会很快帮他建立AVF，而如果患者的一般情况不好或者预期寿命较短，医生就会推延建立AVF，直到患者开始规律血透之后。老年人一般不会在透析之前就建立AVF，且老年人在透析之后也更容易死亡。因此使用CVC起始透析和死亡率之间还混杂着年龄的因素，类似的影响因素还有患者糟糕的一般情况以及合并症。
Brown设计了一种新的方法来解决这个令人头疼的统计难题。他们使用USRDS数据库比较了3组透析的老年人：使用AVF起始透析者（A组）、使用CVC起始透析且没有事先做好AVF者（B组）、使用CVC起始透析但已事先做好AVF（即使AVF未成熟也算在内）（C组）。正如想象的那样，B组的预后比A组差，但是让人奇怪的是，C组中即使建立血管通路失败的患者其预后仍和A组类似。言下之意是，能够在ESKD之前被选择做AVF手术，这件事本身就说明患者健康状况尚可，预期寿命较长。
Quinn评估了2组加拿大透析患者的病因特异死亡率，2组患者均使用CVC，伴或不伴提前做好的AVF。他发现了和Brown类似的结果：未提前做好AVF的患者死亡率更高。他们还惊讶的发现，仅有2.3%的死亡是和CVC有关的。和使用AVF/AVG透析者相比，CVC透析者更容易出现通路相关的并发症并及死亡。但是不能把CVC中额外的死亡归因于CVC并发症的增多。
由此可见，自从年KDOQI血管通路指南发布以来，更多更新的证据发表，也推动指南的进一步修正，让医生在临床决策中更加理智。
参考文献
VascularAccessforHemodialysisPatients:NewDataShouldGuideDecisionMaking.ClinJAmSocNephrol.Apr策划
静姝投稿
qq.
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