北京白癜风专科哪里最好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html围麻醉期突发急性冠状动脉综合征的发生情况及危害
急性冠状动脉综合征，是指患者由于各种原因致使冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致突发的心肌射血明显减少，从而引起一系列的以急性心肌缺血为主要临床表现的症候群，是当今心血管疾病死亡的主要原因。通常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂，诱发血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件，急性冠状动脉综合征包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA)，其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。
近年来，将不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死统称为非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破坏，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。一旦斑块出现继发性病变，患者往往伴有胸痛，而当胸痛发作之初并不能确定其最终的结果，是仅仅停留于不稳定型心绞痛或进展至非ST段抬高的心肌梗死或ST段抬高的心肌梗死。因此急性冠状动脉综合征视心肌缺血程度、范围和侧支循环形成速度不同，临床上出现不同表现。冠心病的危险因素包括年龄、性别、家族史、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、不合理膳食、缺少体力活动、吸烟、过量饮酒、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症、高C反应蛋白血症等。其中，年龄、性别、家族史等为不可控制因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等为可控制因素。其中年龄、冠心病家族史、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和肥胖为主要的危险因素。这些危险因素都可以导致冠状动脉斑块的形成和冠状动脉狭窄，进而促成和促进急性冠状动脉综合征的发生。急性冠状动脉综合征的另一个重要危险因素就是性别差异。年美国AHA关于女性冠心病的预防指南明确将年龄，高血压、非胰岛素依赖型糖尿病，血脂异常作为女性冠心病患者独立的危险因素。
急性冠状动脉综合征共同的特点是：临床进展迅速；病情凶险，需要紧急治疗；发病率和死亡率均明显高于其他疾病。多中心研究表明，虽然60%以上急性冠状动脉综合征可疑患者收入院并实施进一步评估，但是只有17%~20%最终诊断为急性冠状动脉综合征，尽管采取非手术临床路径，仍有少量急性冠状动脉综合征患者(0.4%~10%)被误诊而错过最佳治疗时期，使其死亡概率增加一倍。
围麻醉期急性冠状动脉综合征的诊断主要依靠临床症状，首选应能区分患者胸痛症状是否来源于心脏，其依据包括典型的心绞痛症状、既往史(危险因素分析)、体格检查、心电图、心脏血清标志物。有些患者只有呼吸困难症状或心功能不全、低血压、新的二尖瓣反流等非典型体征。心肌生物标志物升高或心电图有动态缺血改变，提示患者有急性冠状动脉综合征。影像学检查发现有室壁运动异常、缺血或冠状动脉病理学狭窄也有助于急性冠状动脉综合征的诊断。新型超声造影剂和负荷超声心动图的联合应用有望成为评估冠状动脉血流灌注的安全、准确、简便的诊断方法。全身麻醉患者不能主诉不适，心肌生化标记物如肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)等6~8h缺少敏感性，在急性冠状动脉综合征的最早期，大部分患者的上述指标都为阴性。所以心电图成为确诊心肌缺血最方便也是最重要的检查手段，如果心电图出现动态变化：T波高尖，R波振幅增高，ST段抬高或压低，倒置的T波变成正常直立（假性正常化），发作后T波恢复原先的倒置状态，新出现左束支分支阻滞或完全性左束支阻滞，均应考虑急性冠状动脉综合征的诊断，并据此做出紧急处理。
对急性冠状动脉综合征严格进行观察及危险分层，审慎并及时做出正确的临床判断及选择相应的治疗措施。这样做，一方面可使部分不稳定型心绞痛患者病情稳定逆转，更重要的是能及时发现心肌梗死，争取及早实施抢救治疗，从而大大降低死亡率。
围麻醉期突发急性冠状动脉综合征的原因分析
围麻醉期急性冠状动脉综合征主要原因如下：
1.患者因素
①原发疾病：冠心病是急性冠状动脉综合征最常见原因（占90%），其他还可见于心肌炎、心包炎、瓣膜病、糖尿病、甲状腺功能亢进及高血压伴左心室肥厚者。
②血流动力学异常：血压升高使心脏做功增加及心肌耗氧增多发生相对性心肌缺血。低血压或休克引起冠状动脉灌注不足诱发急性冠状动脉综合征。
③心律失常：心动过速或严重心动过缓可发生急性冠状动脉综合征。
④血气异常：低氧血症致心肌供氧不足，PaCO2≤25mmHg诱发冠状动脉痉挛，体内二氧化碳蓄积致心动过速和心肌耗氧增多，均可发生急性冠状动脉综合征。
⑤神经反射：迷走神经亢奋时冠状动脉痉挛及心肌收缩无力，尤其是刺激迷走神经分布区域所引起的不良反应，如胆心反射和眼心反射。交感神经亢奋时心动过速，亦诱发急性冠状动脉综合征。
⑥其他：严重贫血、低温、寒战、冠状动脉栓塞等。
2.麻醉因素
麻醉诱导不平稳，心脏氧供氧耗平衡紊乱，血压控制欠佳等所致的血流动力学紊乱。
3.手术因素
手术时间异常延长，失血过多，手术部位特殊等。
围麻醉期突发急性冠状动脉综合征的应对策略
1.术前特殊准备
术前准备的出发点不能单为手术操作和麻醉考虑，应本着整个围术期患者安全考虑，围绕手术和患者的个体特异性，积极创造良好的预后环境，并希望满足日益缩短的住院时间的要求。对心脏功能，常用的非创伤性检查包括胸片（心脏大小、形态、肺血管等），心电图（包括24hHolter，了解心脏传导系统、心肌血供等），超声（心脏和大血管形态功能等），冠状动脉CTA和核素。创伤性检查一般用于心脏外科手术前的准备和严重心脏疾病患者的心功能检查，如心导管检查、冠状动脉造影等，对此要充分掌握指征。
2.急性冠状动脉综合征高危患者围术期管理
预防神经系统活动增加，手术前解除焦虑，适当应用阿片类药物，术中吸入麻醉药和β受体拮抗药能够预防应激反应和儿茶酚胺释放；降低心率和心肌收缩性，可增加缺血心肌的氧供并减少氧需，β受体拮抗药可达到目的；维持冠状动脉灌注压；预处理心肌，防止心肌顿抑或梗死。
3.急性冠状动脉综合征的处理
急性冠状动脉综合征严重威胁生命，围术期必须施行抗缺血急救处理，防止心肌梗死，一旦发生急性冠状动脉综合征，首先应排除其诱因，诸如缺氧、贫血、低血容量、心律失常、酸碱失衡及电解质紊乱和血流动力学异常等。处理措施主要包括：降低患者的应激状态，降低心肌的氧耗；充分镇静和镇痛；硝酸酯类药物的应用；控制心率；及时处理心律失常，改善心功能。
4.急性冠状动脉综合征的预防
术前要详细检查患者的全身情况，进行充分的术前准备；对合并心血管系统基础性病变应严格掌握手术适应证；少用或不用抑制心肌收增力和诱发心电生理不稳定的药物；术中维持合适的麻醉深度和应激状态；手术操作须轻柔、迅捷；术中要密切监护生命体征，做好急救准备，并预防性使用硝酸酯类药物，以改善冠状动脉血液供应。
围麻醉期突发急性冠状动脉综合征的思考
术前麻醉医生对于已有明确病史患者，需充分做好术前准备，并与患者及其家属做及时有效沟通。麻醉医生在实行告知义务时应真实、准确和完整，强化患者及家属的风险意识，让其知情理解。对于有潜在危险因素患者，告知其可能性，并积极预防。术后随访，并与管床医生保持沟通。围术期动态监测患者生命体征，做到早发现早处理。
该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。
觉得好看，请点这里↓↓↓
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明：http://www.gygav.com/ncxbl/7962700.html
当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血病例 > 围麻醉期突发急性冠状动脉综合征的诊断原
