病例简介
患者男性73岁。突发意识障碍、右侧肢体活动3小时入院。冠心病病史，无高血压、糖尿病病史。查体：嗜睡，查体尚能合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧肢体肌力III级。
CT（发病3小时）如下（4月27日16:50）：
问题1：仅从CT看是否还能取栓？
讨论1：将CT窗宽调至80HU，左半球低密度改变更明显。如果家属能同意及时大骨瓣减压，可以取栓吧，否则是否应该放弃？
治疗经过：
明确的起病3小时。16:14入院；17:10至导管室，患者已呈浅昏迷；17:25置鞘成功；完成全部血管造影后一次取栓成功，18:15再通成功。
全部脑血管造影并证实：左侧颈内动脉末端闭塞；左侧大脑前经前交通由右侧颈内动脉供血，但无脑膜支向左侧大脑中动脉供血区代偿供血；左侧大脑后动脉亦无脑膜肢向左侧大脑中动脉供血区代偿供血。
造影过程中患者有躁动，静脉缓慢给予氟哌利多5mg加芬太尼0.1mg。
大脑前及同侧大脑后几无代偿
18：05微导管送至左侧大脑中M2段并透视下经微导管推注造影剂确认在血管真腔。
18：10SolitaireAB4.0-20mm支架到位，经指引导管缓慢团注替罗非班12ml后释放支架，推注造影剂提示大脑前、大脑中动脉前向血流恢复，颈内动脉末端有血栓存在
18：15支架释放5分钟后进行取栓，支架拉出体外后可见拉出一暗红色血栓
复查造影见血管再通，血管壁光滑
术后查体：能遵嘱张口伸舌，右上肢肌力II级。
术后即刻CT（4月27日18:30）
左颞叶血管分布区对比剂滞留
问题2：无代偿取栓预后究竟怎样？对比剂滞留意义？
讨论2：A无代偿MCA-M1闭塞，术后脑组织缺血肿胀严重，颅内高压控制是难点，常需大骨瓣+内减压，以期渡过水肿期。B对比剂滞留，提示高颅压、静脉淤滞，对预后判断有意义：无明显对比剂滞留，术后梗死灶小；大面积滞留，提示ICP增高，梗死灶大。
术后第二天查房情况
8:30查房：神志清楚，言语欠清，吞咽呛咳。术后暂未予抗血小板药物，甘露醇、甘油果糖交替1次/6小时，白蛋白10g静滴2次/日，常规治疗加高压氧治疗。17:00患者右上肢2级，右下肢4级，扶持下上洗手间。
此时，似乎结局完美，规范药物+高压氧治疗
术后14h复查CT（4月28日8:56）
对比剂廓清，低密度病灶轮廓清晰
病情恶化：23:00嗜睡，值班医护考虑正常作息生物钟，未引起重视。晨起查房：患者浅昏迷。立即CT、DSA
术后38h复查CT（4月29日8:30）
占位效应增强，同侧脑室受压变窄，中线结构移位明显。
DSA示血管通畅
完善术前相关手续，于11:30去骨瓣减压
术后46h复查CT（减压术后复查4月29日16:30）
纠结与痛苦：去骨瓣后一度不能恢复自主呼吸，转ICU呼吸机支持。
停呼吸机辅助呼吸，减压术后32h复查CT（5月1日0:10）
目前已脱机，仍浅昏迷，GCS7分。
纠结与痛苦：有如过山车啊，术后第二天那么好，第三天又不行了
讨论3：再通后的过度灌注！发生率非常高！肯定是开通后才容易发生！术后管理非常重要！尽早用大量激素加脫水治疗有很好疗效！但是要全方位管理！来势汹汹的比较难处理。
讨论4：
该患者发病时间点明确，入院时发病仅3小时。急诊造影前CT已提示左侧颞叶大面积脑肿胀，术中见左侧大脑中动脉供血区几乎无任何血流代偿。虽然在5小时内复流，复流后临床症状一度明显好转，术后第一天复查头颅CT也仅见颞叶脑肿胀，未见大面积梗死灶及出血。但术后第二天形势急转直下，临床症状迅速恶化、CT也提示大面积梗死灶形成。这种转变主要考虑为患者颈内动脉末端闭塞后，大脑中动脉供血区代偿极差，缺血损害较为严重，虽在有效时间窗内复流，但复流后的缺血再灌注造成的损伤极为严重，这种缺血再灌注损伤后与复流后细胞内钙超载、氧自由基、酸中毒等瀑布效应有关。该患者给我们的教训和提示：术前已有大面积脑肿胀、术中提示闭塞血管供血区代偿较差患者，即使在有效时间窗内取栓治疗仍应慎重选择，即使治疗术后亦应加强脱水、短期使用激素冲击，并尽早去大骨瓣减压或可改善患者预后。
痛定思痛：
1、血管再通，并不是全部病例获益，还有部分加重了病情。
2、如果无代偿的ICA急性闭塞，建议直接去骨瓣减压或开通即刻去骨瓣减压。降低高颅压导致的继发性脑损害程度。
3、如果前循环NIHSS评分大于25分；ICA“T”型血栓；无侧支代偿；复流后血流稳定3级，动静脉循环时间大于8s；C臂CT显示半球脑沟几近消失；侧脑室受压变窄；中线结构移位大于5mm。建议考虑取栓后即刻减压，同时，尽可能多切额极、颞极。
4、如果术后2h、6h复查CT，占位效应明显增加，术后GCS8以下，建议尽早减压（内外减压）。
南京军区脑血管病中心简介
医院高压氧神经内科，是集3个神经内科病区、1个康复理疗单元、大型高压氧舱群为一体的脑血管病急救、康复中心，中心拥有睡眠监测系统、余种理疗设备以及经颅多谱勒、神经电生理、动态脑电图等专科检查设备，对脑血管疾病实现了一站式的专科ICU、规范化药物治疗、血管内介入治疗、微创治疗、高压氧治疗、物理康复治疗的综合医疗模式。中心自年开展脑出血微创钻颅血肿清除术以来，已完成各部位脑叶出血、基底节区出血、小脑出血手术近例次，尤其是微创钻颅结合高压氧、物理康复治疗脑出血，更是显著降低了脑出血患者死亡率和致残率，提高患者生活能力。年开展了脑血管病血管内介入治疗，脑血管介入团队共有医师7人和护士2人，包括副主任医师1名、主治医师3名、高年资住院医师3名，其中博士1人，硕士4人，目前能熟练完成颅内外血管支架植入术、急性脑梗死的动脉溶栓及取栓术、颅内动脉瘤血管内栓塞术，使中心在治疗出血性和缺血性脑血管病方面均达到国内先进水平。中心先后3次荣立集体三等功，近5年来主持军队及地方重大科研课题共四项，获军队及地方科技进步奖及医疗成果奖3项。
脑血科介入团队带头人简介：王水平，高压氧神经内科副主任，副主任医师，副教授，神经病学专业医学博士。长期从事神经科临床和科研工作，积累了丰富的临床经验，尤其擅长颅内外血管支架植入、急性脑梗死超早期动脉溶栓及取栓、颅内动脉瘤弹簧圈栓塞、脑出血微创清除手术；亦擅长重症肌无力、多发性硬化、帕金森病的诊治。任第八届中华医学会高压氧医学分会青年委员会委员，南京军区康复理疗专业委员会委员兼秘书，安徽省医学会高压氧医学分会常务委员兼学术秘书，安徽省神经科学会理事，安徽省医学会神经病分会委员及脑血管病专业学组委员。先后发表论文30余篇，其中SCI论文3篇，主持南京军区科技创新重大课题及重点课题共4项，获军队及地方科技进步奖、医疗成果奖共4项。
主办单位：
医院
石家庄市神经介入专业委员会
石家庄市中医药学会脑病专业委员会
主编
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