病案共享恶性大脑中综合症治疗思维


病例简介

患者男性73岁。突发意识障碍、右侧肢体活动3小时入院。冠心病病史,无高血压、糖尿病病史。查体:嗜睡,查体尚能合作,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右侧肢体肌力III级。

CT(发病3小时)如下(4月27日16:50):

问题1:仅从CT看是否还能取栓?

讨论1:将CT窗宽调至80HU,左半球低密度改变更明显。如果家属能同意及时大骨瓣减压,可以取栓吧,否则是否应该放弃?

治疗经过:

明确的起病3小时。16:14入院;17:10至导管室,患者已呈浅昏迷;17:25置鞘成功;完成全部血管造影后一次取栓成功,18:15再通成功。

全部脑血管造影并证实:左侧颈内动脉末端闭塞;左侧大脑前经前交通由右侧颈内动脉供血,但无脑膜支向左侧大脑中动脉供血区代偿供血;左侧大脑后动脉亦无脑膜肢向左侧大脑中动脉供血区代偿供血。

造影过程中患者有躁动,静脉缓慢给予氟哌利多5mg加芬太尼0.1mg。

大脑前及同侧大脑后几无代偿

18:05微导管送至左侧大脑中M2段并透视下经微导管推注造影剂确认在血管真腔。

18:10SolitaireAB4.0-20mm支架到位,经指引导管缓慢团注替罗非班12ml后释放支架,推注造影剂提示大脑前、大脑中动脉前向血流恢复,颈内动脉末端有血栓存在

18:15支架释放5分钟后进行取栓,支架拉出体外后可见拉出一暗红色血栓

复查造影见血管再通,血管壁光滑

术后查体:能遵嘱张口伸舌,右上肢肌力II级。

术后即刻CT(4月27日18:30)

左颞叶血管分布区对比剂滞留

问题2:无代偿取栓预后究竟怎样?对比剂滞留意义?

讨论2:A无代偿MCA-M1闭塞,术后脑组织缺血肿胀严重,颅内高压控制是难点,常需大骨瓣+内减压,以期渡过水肿期。B对比剂滞留,提示高颅压、静脉淤滞,对预后判断有意义:无明显对比剂滞留,术后梗死灶小;大面积滞留,提示ICP增高,梗死灶大。

术后第二天查房情况

8:30查房:神志清楚,言语欠清,吞咽呛咳。术后暂未予抗血小板药物,甘露醇、甘油果糖交替1次/6小时,白蛋白10g静滴2次/日,常规治疗加高压氧治疗。17:00患者右上肢2级,右下肢4级,扶持下上洗手间。

此时,似乎结局完美,规范药物+高压氧治疗

术后14h复查CT(4月28日8:56)

对比剂廓清,低密度病灶轮廓清晰

病情恶化:23:00嗜睡,值班医护考虑正常作息生物钟,未引起重视。晨起查房:患者浅昏迷。立即CT、DSA

术后38h复查CT(4月29日8:30)

占位效应增强,同侧脑室受压变窄,中线结构移位明显。

DSA示血管通畅

完善术前相关手续,于11:30去骨瓣减压

术后46h复查CT(减压术后复查4月29日16:30)

纠结与痛苦:去骨瓣后一度不能恢复自主呼吸,转ICU呼吸机支持。

停呼吸机辅助呼吸,减压术后32h复查CT(5月1日0:10)

目前已脱机,仍浅昏迷,GCS7分。

纠结与痛苦:有如过山车啊,术后第二天那么好,第三天又不行了

讨论3:再通后的过度灌注!发生率非常高!肯定是开通后才容易发生!术后管理非常重要!尽早用大量激素加脫水治疗有很好疗效!但是要全方位管理!来势汹汹的比较难处理。

讨论4:

该患者发病时间点明确,入院时发病仅3小时。急诊造影前CT已提示左侧颞叶大面积脑肿胀,术中见左侧大脑中动脉供血区几乎无任何血流代偿。虽然在5小时内复流,复流后临床症状一度明显好转,术后第一天复查头颅CT也仅见颞叶脑肿胀,未见大面积梗死灶及出血。但术后第二天形势急转直下,临床症状迅速恶化、CT也提示大面积梗死灶形成。这种转变主要考虑为患者颈内动脉末端闭塞后,大脑中动脉供血区代偿极差,缺血损害较为严重,虽在有效时间窗内复流,但复流后的缺血再灌注造成的损伤极为严重,这种缺血再灌注损伤后与复流后细胞内钙超载、氧自由基、酸中毒等瀑布效应有关。该患者给我们的教训和提示:术前已有大面积脑肿胀、术中提示闭塞血管供血区代偿较差患者,即使在有效时间窗内取栓治疗仍应慎重选择,即使治疗术后亦应加强脱水、短期使用激素冲击,并尽早去大骨瓣减压或可改善患者预后。

痛定思痛:

1、血管再通,并不是全部病例获益,还有部分加重了病情。

2、如果无代偿的ICA急性闭塞,建议直接去骨瓣减压或开通即刻去骨瓣减压。降低高颅压导致的继发性脑损害程度。

3、如果前循环NIHSS评分大于25分;ICA“T”型血栓;无侧支代偿;复流后血流稳定3级,动静脉循环时间大于8s;C臂CT显示半球脑沟几近消失;侧脑室受压变窄;中线结构移位大于5mm。建议考虑取栓后即刻减压,同时,尽可能多切额极、颞极。

4、如果术后2h、6h复查CT,占位效应明显增加,术后GCS8以下,建议尽早减压(内外减压)。

南京军区脑血管病中心简介

医院高压氧神经内科,是集3个神经内科病区、1个康复理疗单元、大型高压氧舱群为一体的脑血管病急救、康复中心,中心拥有睡眠监测系统、余种理疗设备以及经颅多谱勒、神经电生理、动态脑电图等专科检查设备,对脑血管疾病实现了一站式的专科ICU、规范化药物治疗、血管内介入治疗、微创治疗、高压氧治疗、物理康复治疗的综合医疗模式。中心自年开展脑出血微创钻颅血肿清除术以来,已完成各部位脑叶出血、基底节区出血、小脑出血手术近例次,尤其是微创钻颅结合高压氧、物理康复治疗脑出血,更是显著降低了脑出血患者死亡率和致残率,提高患者生活能力。年开展了脑血管病血管内介入治疗,脑血管介入团队共有医师7人和护士2人,包括副主任医师1名、主治医师3名、高年资住院医师3名,其中博士1人,硕士4人,目前能熟练完成颅内外血管支架植入术、急性脑梗死的动脉溶栓及取栓术、颅内动脉瘤血管内栓塞术,使中心在治疗出血性和缺血性脑血管病方面均达到国内先进水平。中心先后3次荣立集体三等功,近5年来主持军队及地方重大科研课题共四项,获军队及地方科技进步奖及医疗成果奖3项。

脑血科介入团队带头人简介:王水平,高压氧神经内科副主任,副主任医师,副教授,神经病学专业医学博士。长期从事神经科临床和科研工作,积累了丰富的临床经验,尤其擅长颅内外血管支架植入、急性脑梗死超早期动脉溶栓及取栓、颅内动脉瘤弹簧圈栓塞、脑出血微创清除手术;亦擅长重症肌无力、多发性硬化、帕金森病的诊治。任第八届中华医学会高压氧医学分会青年委员会委员,南京军区康复理疗专业委员会委员兼秘书,安徽省医学会高压氧医学分会常务委员兼学术秘书,安徽省神经科学会理事,安徽省医学会神经病分会委员及脑血管病专业学组委员。先后发表论文30余篇,其中SCI论文3篇,主持南京军区科技创新重大课题及重点课题共4项,获军队及地方科技进步奖、医疗成果奖共4项。

主办单位:

医院

石家庄市神经介入专业委员会

石家庄市中医药学会脑病专业委员会

主编

思者常新-







































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