来源：中国卒中杂志
作者：王鸿懿（医院心脏中心）
一、病例介绍
现病史
患者男性，73岁，主因“发作性右侧肢体无力伴言语不清1周”于年9月5日收入院。患者入院1周前晨起打乒乓球时，突然出现右侧肢体无力，右上肢可用力抬高至肩水平，右下肢在他人搀扶下可拖动前行。发作时伴意识模糊，旁人述呼之能应，但回答不切题，数分钟后意识清楚，回答切题，但仍有右侧肢体无力。到达后，查血压及心电图正常，患者拒绝进一步就诊，数小时后肢体无力恢复，未再行特殊诊疗。4d前患者散步时，再次出现右侧下肢活动不利伴言语不清，逐渐加重至右侧肢体不能活动，就诊于我院急诊，测血压/80mmHg，予静脉滴注活血中药制剂后，言语不利症状和肌力约5h逐渐恢复至本次发病前水平。患者自发病以来，无头晕、头痛、黑矇、视物成双、饮水呛咳及感觉障碍等，精神、饮食尚可，二便如常，体重未见明显改变。
既往史
高血压病病史10余年，近2年来规律服用尼群地平10mgbid，平素血压控制在（～）/（70～80）mmHg。右侧底节区“脑出血”病史8年，无后遗症。2月余前因“急性左侧基底节区腔隙性脑梗死”住院治疗，开始服用阿司匹林mg/d，阿托伐他汀20mg/d，出院后规律服用，未自行停药。出院后遗留轻度言语不利，右下肢肌力5-级。否认其他病史。无烟酒嗜好。无家族性遗传病、传染病史，无冠状动脉粥样硬化性心脏病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。
入院查体
体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压右上肢/65mmHg，左侧/64mmHg。心肺腹部查体未见异常，颈部无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。
神经系统检查
意识清楚，精神正常，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常，查体合作，视力粗测正常，视野粗测正常。双眼瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼各向运动不受限，右侧面部痛觉稍有减退，咀嚼肌力正常，张口无偏斜，角膜反射正常存在，双侧额纹对称，双眼闭合有力，右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角无偏斜，鼓腮不漏气，腭垂居中，饮水无呛咳，双侧转头耸肩有力，伸舌居中。四肢肌张力适中，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射亢进，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，右侧上下肢痛温觉较左侧减退，音叉振动觉未见异常，双侧Hoffman征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性。双侧指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性，颈无抵抗，Kernig征阴性。自主神经系统检查无异常。
辅助检查
实验室检查：血尿常规正常；肝肾功能正常，空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇、甘油三酯正常，高密度脂蛋白胆固醇0.87mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L，电解质正常；凝血分析、D-二聚体未见异常；肿瘤标志物全套未见异常。
血栓弹力图：氯吡格雷类药物抑制率83%，阿司匹林药物抑制率25.4%。
超声心动图：左室舒张功能减退。
下肢动脉彩超（-09-09）：双下肢动脉硬化。
下肢静脉彩超（-09-09）：双下肢静脉血流通畅。
颈部血管彩超（-09-09）：右侧颈动脉膨大处多发高回声斑块，左侧颈总动脉内中膜增厚。
经颅多普勒超声：右侧大脑中动脉、颈内动脉终末段高流速，脑动脉硬化样频谱改变。
24h动态血压（-09-11）：血压曲线呈非杓型，全天收缩压普遍升高、舒张压平稳。
24h平均血压/76mmHg，白昼平均血压/78mmHg，夜间平均血压/69mmHg。
血管功能检测：肱踝脉搏波传导速度（brachialanklepulsewavevelocity，baPWV）右侧cm/s，左侧cm/s。
踝臂指数：左侧1.27，右侧1.28。
第一次脑梗死时头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）（-06-25）：双侧底节区及半卵圆中心多发点片状长T1长T2信号影，部分在液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuatedinversionrecovery，FLAIR）上呈高信号，弥散加权像（diffusion-weightedimaging，DWI）上可见左侧半卵圆中心小片高信号影；双侧侧脑室、侧裂池增宽，额顶叶部分脑沟增宽，双侧侧脑室旁可见条片状长T1长T2信号影、FLAIR上呈高信号（图1）。
图1首次脑梗死时头颅磁共振影像
A：T2加权像，显示双侧基底节区及半卵圆中心可见多发斑片状长T2信号；B：T1加权像，显示双侧基底节区及半卵圆中心可见多发斑片状长T1信号；C：弥散加权像，可见左侧半卵圆中心小片高信号影（箭头所示）
本次发病后头颅MRI（-09-10）：双侧基底节区及半卵圆中心可见多发斑片状长T1长T2信号，部分于FLAIR呈高信号，部分呈低信号，DWI上左侧基底节区信号稍高，双侧侧脑室旁脑白质可见对称片状长T1长T2信号，脑室系统、脑沟、脑池增宽，中线结构居中。双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶、软化灶，其中左侧基底节区腔隙性梗死（亚急性期）。脑白质病变，脑萎缩（图2）。
图2患者本次发病后头颅磁共振影像
A：T2加权像，显示双侧基底高节区及半卵圆中心可见多发斑片状长T2信号；B：T1加权像，显示双侧基底节区及半卵圆中心可见多发斑片状长T1信号；C：弥散加权像，可见左侧基底节小片信号稍高（箭头所示）
磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）（-09-13）：右侧大脑中动脉轻度狭窄（图3）。
图3磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）
注：MRA显示患者右侧大脑中动脉轻度狭窄（箭头所示）
入院诊断
短暂性脑缺血发作
左侧颈内动脉系统
大动脉粥样硬化性不除外穿支动脉疾病
脑梗死恢复期
高血压病极高危分层
治疗经过
入院后给予羟乙基淀粉每日ml静脉滴注以改善脑循环。氨氯地平5mgqd口服降压治疗。氯吡格雷75mgqd抗血小板聚集治疗。阿托伐他汀10mgqd调脂治疗。住院期间患者言语不利逐渐好转，右下肢肌力仍5-级。住院期间及出院后患者血压波动于（～）/（70～80）mmHg，将降压药物更换为硝苯地平控释片30mgqd并一直服用。随访5个月，患者血压波动于（～）/（70～80）mmHg，未再复发卒中事件。
二、讨论
急性缺血性卒中正确的临床分型对患者急性期治疗和二级预防都至关重要，对该患者亦是如此。
该患者为老年男性，有高血压病史多年，且控制不佳，无其他心血管疾病史，考虑动脉粥样硬化性疾病的可能性大。该患者2个月前突发言语不清和右侧肢体无力，发病1周左右头颅MRI显示左侧基底节区亚急性脑梗死。
根据《中国缺血性卒中亚型》的分型标准，需要考虑颅内外大动脉粥样硬化或穿支动脉疾病。对于大动脉粥样硬化，导致其缺血发作的具体原因，要考虑动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降或者动脉粥样斑块堵塞穿支动脉。载体动脉斑块或血栓阻塞穿支动脉是在载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据时穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶。
此患者有颅内外大动脉粥样硬化的证据，病变表现为发生在左侧基底节区的亚急性孤立梗死灶，因而不除外由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。该患者MRA显示右侧大脑中动脉存在轻度狭窄，而其双侧基底节区存在多发腔隙灶，因此不能除外栓塞的可能。低灌注/栓子清除下降的梗死病灶仅位于分水岭区，该患者不符合。该患者左侧孤立病灶，而MRA显示右侧大脑中动脉轻度狭窄，尽管无穿支动脉病变的直接证据，依然需要考虑此诊断。
综上所述，我们考虑此患者的病因为颅内外大动脉粥样硬化中斑块阻塞穿支和（或）动脉-动脉栓塞，或穿支动脉疾病。
上述病因的治疗均以强化抗栓及抗动脉粥样硬化为主。患者既往采用阿托伐他汀调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇已经降至1.03mmol/L达标水平。因为患者既往长期口服阿斯匹林，本次发病提示阿斯匹林二级预防失败且血栓弹力图提示氯吡格雷效果更佳，因此将抗栓治疗改为氯吡格雷75mgqd，事实证明随访5个月患者无复发卒中事件。
该患者在2个月的时间内反复3次发作肢体活动不利和言语不清，其治疗的重点应在于如何预防卒中的复发，其中多重危险因素的综合管理在卒中的预防中非常重要。
老年、高血压以及颈动脉粥样硬化、大动脉硬化（脉搏波传导速度显著加快）是目前能找到的此患者发生卒中的危险因素。前文对动脉粥样硬化的治疗已有所阐述，而年龄和血压增高是大动脉硬化最重要的原因。因此，血压的控制成为该患者预防卒中再发的重要措施。
高血压是卒中最重要的危险因素已毋庸置疑。Framingham研究显示，血压超过/95mmHg，卒中相对风险明显增加（男性为3.1、女性为2.9），而血压降低10/6mmHg则可以减少卒中风险38％。培哚普利预防卒中复发研究（PerindoprilpROtectionaGainstREcurrentStrokeStudy，PROGRESS）提示，卒中二级预防时即使血压＜/90mmHg的卒中患者仍可以从血管紧张素转换酶抑制剂联合利尿剂的治疗中获得预防卒中再发终点事件的益处。年欧洲高血压治疗指南明确提出降压治疗是降低终点事件的根本，确立了包括卒中在内的高危人群的降压目标为/80mmHg。
近年来，降压J形曲线的问题始终是血压管理领域的热点问题，多项大型临床研究均显示降压治疗中存在J形曲线，即血压降至一定程度后再继续降低，心血管风险反而增加，但仔细分析诸项研究提示，心脏事件与脑血管事件降压获益存在差异。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生存在显著的降压J形曲线，尤其是在有基础缺血性心脏病史的患者，但对于卒中这一终点事件，很多研究并未发现降压获益拐点的存在。如高血压最佳治疗研究（HypertensionOptimal。Treatment，HOT）中，心血管事件、心血管死亡发生率最低的舒张压分别是82.6mmHg和86.5mmHg，而卒中未发现这样的最低血压值。长期单独使用美卡素及与雷米普利联合应用的全球终点试验研究（ONgoingTelmisartanAloneandin北京医院白癜风治疗身上有白癜风怎么办
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