今天,我们来将两个关于动脉瘤的小故事。
二十二、DeadMeat
正在给那个19岁,胶质瘤复发的小姑娘开刀时……
“这是动眼神经,小脑幕缘,这个入路也被用来开后循环的动脉瘤,例如大脑后动脉动脉瘤。”主任开完肿瘤时,似乎来了兴致,饶有介是的向我介绍。
而我心里却想着这手术到底什么时候结束,我好坐下来休息一下。
这时候,主任的手机似乎响了,一定是幻觉。
“喂。嗯。啊。好。”
什么情况?!
“你看着巧了,正说着这个入路,来了个大脑后动脉动脉瘤的病人。”
哎妈呀,听了这话,当时我就想哭。这台手术做完都要三点了,回头那个病人入院后准备准备,岂不是要搞到半夜?
Y主任匆忙关了颅,脱了衣服就去看那个病人了,留下我一个人在这里缝皮。而X主治因为又来了一个小脑出血,在对面带着研究生开颅清血肿能。他那台刀似乎也要七八点钟才能结束。
不管了,缝了皮,包好了头,我也脱了衣服回了病房。正好看到了W住院医,那个动脉瘤病人就是她收的。于是,我实在没忍住:
“那个动脉瘤破裂的现在开不开?”
她看起来似乎很开心的样子,直接告诉我,“不开,病人情况好的很,就是只有头痛而已,可以躺躺,明天或者后天开。”
“要不等躺过了血管痉挛期再开也行。”我顺势接了她的话,心里也阵阵开心,如果真是那样,躺个7到10天再开刀。今天的会诊班也就不用这么忙了。可以稍微休息下了。
然而,世事难料。
晚上八点多。办公室的宁静被一阵急促的铃声打破。
“快来看看26床,怎么都喊不醒了。”
嚯湿,难不成动脉瘤又破了?!
我跟着W住院医,赶紧跑到了病房,看到病人我惊呆了,因为我是第一次看到她。粗壮的胳膊和腿,急促的深大呼吸,颤动的肚皮,似乎站满了一张床的身躯,这个病人至少有公斤重啊。而她的呼吸架势更是让人害怕,一颤一颤,似乎下一秒钟就回暂停,再也不能喘气。
不知为何,我脑子里想到了《七宗罪》这部电影。
这个时候又怎么能胡思乱想呢,我赶紧收回即将跑马的思绪。仔细看了下监护,我靠,/mmHg的血压,深大呼吸,加上昏迷,再破裂基本确定了,估计预后是不会太好,搞不好还会死亡。而一旁的女儿似乎已经沉不住气了,开始惙惙哭泣,哭着喊着让我们给她母亲手术,挽救一下她的生命。
那好吧,摆在面前有三条路:保守治疗入ICU,立即手术,立即介入。
一番唇舌交战,家属决定先看看介入的说法,打了电话,结果介入科的值班医生还在手术,还没下台。
那只能三手准备了,备血以防开颅手术,而且找来了ICU医生来会诊。ICU医生来的倒是挺快,10分钟左右就到了,看了病人,结论直截了当,可以转过去。那么只看介入科怎么说了。又是大半个小时过去了,介入科的会诊医生才来,看了CTA,说:
“这个急性期风险太大,我们做不了。”
这句话我已经意料到了。
那好吧,只能谈谈急性期手术的事情了,但是我们心里都清楚,再破裂不仅手术难度大,而且手术效果还不好。没办法,现在只求能保命。一切准备妥当,病人被送去了手术室,W医生跟着去的,我没去,据她说,这个刀从那天夜里0点开到了第二天早上七点,术后病人去了ICU。
因为第二天下午,是我替主任出的门诊。估计是太累了。
而后来每天,一次X主治查完ICU回来告诉我们:
“那个大脑后动脉瘤的病人回家了。”
又一个生命离我们而去。
此时,我脑子里想起了《使命召唤》游戏里普莱斯上尉的一句话:
“Whateveryoudo,doitfast.”
二十三、缺血又出血
又是一天急诊,我们收了一个蛛网膜下腔出血的老太太。
而特别的是,她的CTA显示,她既有右侧大脑后动脉动脉瘤,同时还患有烟雾病。烟雾病这个东西,不是说你吸烟就会得烟雾病,而是大脑动脉的极度狭窄,以至于在颅底生成了很多烟雾样的侧枝代偿血管。老太太的两侧大脑前动脉几乎没有显示,右侧似乎没有大脑中动脉,有两根胚胎型大脑后,左边大脑中动脉很纤细。总之,既有缺血性疾病,又有出血性疾病。而这次,以出血性及疾病为主。
似乎不太好做,需要再次请介入科会诊。
介入科表示,只能做造影,剩下的看你们的了。
哈,又和我想的一样……
造影做了下来,加上3D成像,我们发现了一个大问题,动脉瘤的载瘤动脉,也就是远端,非常纤细,看来想夹闭动脉瘤的同时,保住远端动脉,有点困难。
主任看了造影结果,默默点了一根烟。
“我觉得,不如直接夹闭掉,反正远端动脉估计保不住,就看另外一支能不能代偿。”
主任听了我的话,觉得有道理,于是,第二天,我们进行了颞下开颅,在切除部分颞叶情况下,成功夹闭动脉瘤,术后考虑有出血、患者年纪大,送入哎吸呦住了几天,出来后患者CT示右侧颞叶及远端有梗塞,但至少,患者不像上一个病人那样,丢了性命。
………
有的时候,我也会想,为什么有些病人会再次破裂,虽说大部分文献的倾向是早起(<3天)夹闭动脉瘤,但很有可能,度过血管痉挛期的患者或许有更好的预后。收治动脉瘤患者,直到手术前期都是一个危险的过程,因为你不知道ta什么时候动脉瘤会再次破裂,而再次破裂意味着预后不良。或许,入院后适当镇静是一个不错的选择,至少减少了一个危险因素,但这需要重症监护室的支持,也许,发展自己的哎吸呦才是治疗危重病人的一个好的出路,专科专治。
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