病例1：病史
男，59岁，因“脑出血术后11个月，再次出现意识丧失，双目凝视，左侧肢体功能障碍”入院。
B超
CT扫描
增强
重建
DSA
病例2：病史
女，56岁，因“右面部及左下肢麻木三天”入院。
B超CT扫描
增强
重建
病理及讨论
明日公布编辑/校对：高亚婷，崔
编辑/校对：管文婷/王亚玲
上期.12.15结果公布
DSA诊断：右侧脑动脉瘤伴瘤腔内血栓形成
误诊分析
①大多数脑动脉瘤直径≤1cm，占位效应无或轻微，一般不会有周围脑水肿；本例病灶直径达2.7cm，呈带蒂囊状，占位效应明显，周边见大片水肿带。
②本例病灶含有不同时期的出血成分，CT密度/MR信号混杂，CT示其中心见斑片状等低密度影，MR上呈不均匀等长T1等长T2信号，被误认为是肿瘤及坏死囊变成分。
③MRA示病灶边缘见一较粗的血管影，起始于大脑中动脉，被误认为是异常的肿瘤供血血管。
④病灶边缘部分在CT平扫上呈环形高密度，MR呈短T1长T2信号，外见低信号含铁血红素环影，考虑为慢性出血吸收机化、钙化；MRT1WI增强较平扫信号变化不明显，考虑病灶强化不明显或被出血所掩盖；故倾向胶质瘤（II-III级）诊断。
颅内巨大动脉瘤
1、定义：
瘤体最大径≥2.5cm的动脉瘤，好发部位依次是颈内动脉、大脑中动脉、椎基底动脉、大脑前动脉，多见女性，30-60岁好发。主要为占位所致神经压迫症状，如头痛、视物模糊、失明、癫痫等。
2、病变机制及病理解剖特点：
一般认为巨大动脉瘤起自小的袋状动脉瘤，瘤壁内破裂出血，引起胶原修复和新生毛细血管增生，动脉瘤变大，这些新生毛细血管再次破裂造成壁内出血，如此反复进行，小袋状动脉瘤逐步成为巨大动脉瘤；另一种可能是小动脉瘤受血流冲击瘤壁变薄，瘤腔扩大所致。瘤颈(蒂)宽大，瘤壁先天发育不良，瘤内多有血栓形成，瘤壁常与载瘤动脉合二为一等。
3、影像学表现：
（1）CT表现：
1）无血栓型：平扫示类圆形稍高密度，壁可见弧形钙化，均匀强化；
2）部分血栓型：平扫示瘤腔中心性或偏心性，外围可见半弧、新月形或环形附壁血栓的等密度影，增强扫描时血栓不强化呈等密度，中心“靶征”；
3)完全血栓型：平扫示中心等或稍低密度影，周边为高密度或钙化环影。增强周边囊壁强化，中心血栓无强化。
CTA是显示动脉瘤的良好方法，但瘤内有血栓时瘤体显示较实际小或者不显示。
（2）MR表现：MR信号主要与瘤内血流速度、有无血栓、血栓的大小和形成时间的长短、含铁血黄素沉积、钙化等因素有关，因瘤体较大还可引起占位效应。
1）无血栓型动脉瘤瘤体表现为巨大的流空信号，增强明显均匀强化。
2）部分血栓型动脉瘤瘤腔主要表现为流空现象和流动伪影，增强扫描后瘤腔内涡流可见明显强化，而血栓则没有强化。
3）完全性血栓动脉瘤，瘤体内完全由血栓充填，T1WI、T2WI均呈混杂信号，呈层状改变。（此型因瘤内基本没有流空信号，血栓信号复杂，再加上瘤体较大造成的占位效应，易误诊为脑瘤）。
MRA：主要表现为与载瘤动脉相连的囊状物。观察MRA时应同时结合原始图像，以明确实际瘤体的大小。
（3）DSA表现：
诊断金标准，瘤腔内有血流部分可见造影剂充盈显影。含血栓者不能显示瘤体全貌甚至未见瘤体。
4、鉴别诊断：
（1）脑肿瘤伴出血：出血形态不规则，出血一侧可见瘤体、钙化或坏死，密度不均匀，占位效应明显，周围见指压性水肿，增强不均匀强化；
脑肿瘤最常见胶质瘤（原发）、转移瘤（继发）。胶质瘤级别越高，出血率越高，高级别胶质瘤较低级别血供更丰富。转移瘤伴出血好发于大脑皮质部或皮髓质交界处，小瘤大水肿，占位效应轻，一般多有原发肿瘤病史（肺癌、乳腺癌、肝癌、肾癌）。
（2）动静脉畸形：“血管流空”呈蜂窝状、蚯蚓状或管状，出血率达50%，出血后可引起水肿及占位效应，慢性反复少量出血MR上为混杂信号，周边可见含铁血黄素环沉着。
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