当前位置： 大脑中动脉出血 > 大脑中动脉出血病例 > AHAASA急性缺血性卒中早
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年1月24～26日，国际卒中大会（InternationalStrokeConference,ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是年发布，过去的5年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。
急诊评估和治疗
1.1卒中评分
使用卒中严重程度评分量表，推荐使用NIHSS评分量表。（I，B-NR，改写自版指南）
1.2脑部影像学检查
所有入院的疑似急性医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。（I，B-NR，改写自版指南）
建立完善的急诊转运体系，使得至少50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后20分钟内接受头颅影像学检查。（I，B-NR，新推荐）
目前没有足够的证据确定影响静脉溶栓治疗结果的CT低密度程度或范围。低密度程度和范围或早期缺血改变不应用来排除符合静脉溶栓标准的患者。（III无益，B-R，改写自版静脉溶栓指南）
如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。（III无益，B-R，新推荐）
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用MRI检查以排除颅内微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）。（III无益，B-NR，新推荐)
除了进行临床试验，对于醒后卒中或不明发作时间窗的患者不建议使用影像标准筛选进行阿替普酶静脉溶栓治疗。（III无益，B-NR级证据，同版静脉溶栓指南）。
不能因为多模CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。（III无益，B-NR，新推荐）
对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。（I，A，改写自版血管内治疗指南）
对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。（IIa，B-NR，新推荐）
对于可能需要进行机械取栓的患者，除了颅内血管影像外，颈动脉颅外段和椎动脉影像可为患者的筛选和血管内治疗提供有用的信息参考。（IIa，B-R，新推荐）
对于发病6h内的拟采取机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。（III无益，B-R，新推荐）
对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6-24h，推荐进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关RCT研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。（I，A，新推荐）
对于部分患者，将侧枝循环代偿情况纳入机械取栓的决策考虑因素是合理的。（IIb级，C-LD级证据，改写自版血管内治疗指南）
1.3其他诊断性指标
对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自版指南）
对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自版指南）
对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线肌钙蛋白的测定，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自版指南）
胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR，改写自版指南）
2.一般支持和急诊处理
2.1气道、呼吸和氧饱和度
急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同版指南）
辅助氧疗以保持氧饱和度＞94%。（I，C-LD，同版指南）
急性脑卒中患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗。（III无益，B-R，同版指南）
除非考虑气体栓塞，急性脑卒中患者不推荐应用高压氧治疗。（III无益，B-NR，改编版指南）
2.2血压
应纠正低血压及低血容量，保障正常灌注以维持脏器功能。（I，C-EO，新推荐）
血压升高且需要静脉阿替普酶溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压应＜mmHg，舒张压＜mmHg。（I，B-NR，改写自版指南）
未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前血压应该≤/mmHg。（IIa，B-R，改写自版指南）
2.3体温
积极寻找发热（体温＞38℃）的原因并治疗，对于发热的脑卒中患者应药物降温治疗。（I，C-EO，同版指南）
对脑卒中患者进行诱导低体温治疗的临床获益尚不明确。建议低温治疗应用于正在进行临床研究中。（IIb，B-R，改写自版指南）
2.4血糖
证据显示，入院后24小时内高血糖的AIS患者，其结局较正常血糖者更差。因此，对AIS患者应积极治疗高血糖，将血糖控制在～mg/dL，并严格监测避免低血糖。（IIa，C-LD，同版指南）
AIS患者合并低血糖者（60mg/dL）应积极治疗。（I，C-LD，同版指南）
2.5静脉应用阿替普酶
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，A，改写自版指南）
也推荐静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病3～4.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，B-R，改写自版指南）
符合其它标准的发病3～4.5小时的轻型轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（IIb，B-NR，新推荐）
对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。（IIa，B-NR，新推荐）
既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）
对于合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）
阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。（III有害，B-R，新推荐）
不应对24小时内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。（III无益，B-NR，改写自版指南）
在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。（I，C-EO，同年静脉溶栓指南）
考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR，同年静脉溶栓指南）
高血糖或低血糖会有类似脑卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的脑卒中。（III无益，B-NR，改写自年静脉溶栓指南）
发病到治疗的时间会明确影响到预后，阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误。（III无益，C-EO，改写自年静脉溶栓指南）
静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。（I，B-NR，改写自版指南）
静脉阿替普酶溶栓治疗后24小时内血压应＜/mmHg。（I，B-NR，改写自版指南）
阿替普酶静脉溶栓后24小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。（IIb，B-NR，新推荐）
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。（I，A，改写自版指南）
2.6其他静脉溶栓药物和超声溶栓
除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不推荐应用。（III无益，B-R，改写自版指南）
目前尚未证实以0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。（IIb，B-R，新推荐）
不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。（III，B-R，新推荐）
2.7机械取栓
符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。（I，A，改写自版血管内治疗指南）
对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。（III无益，B-R，改写自版血管内治疗指南）
对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓：（1）卒中前mRS评分0～1分；（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6分；（5）ASPECTS评分≥6分；（6）发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。（I，A，改写自版血管内治疗指南）
虽然获益尚未确定，对于大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者在发病6小时内（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。（IIb，B-R，改写自版血管内治疗指南）。
虽然获益尚未确定，对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者在发病6小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。（IIb，C-EO，改写自血管内治疗指南）。
虽然获益尚未确定，对卒中前mRS评分＞1，ASPECTS6，NIHSS评分6的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者在发病6小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。需要进一步的临床随机试验证实。（IIb，B-R，同版血管内治疗指南）。
距最后正常时间6～16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。（I，A，新推荐）
距最后正常时间6～24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。（IIa，B-R，新推荐）
机械取栓的治疗目标是达到mTICI2b/3级的再灌注，以最大可能的获得良好的功能结局。（I，A，改写自版血管内治疗指南）
和阿替普酶静脉溶栓类似，出现症状到血管内治疗再灌注的时间间隔缩短与更好的临床结局高度相关。为了确保疗效，在治疗时间窗内应尽早达到TICI2b/3级的血管灌注。（I，B-R，改写自版血管内治疗指南）
支架取栓装置优于MERCI取栓装置。（I，A，同版血管内治疗指南）
在某些情况下，应用可回收支架之外的取栓装置作为机械血栓的一线装置可能是合理的，但是可回收支架取栓装置依然为首选的。（IIb/B-R，根据版血管内治疗指南修改后推荐）
相比只应用颈部导引导管，支架取栓过程中使用近端球囊导引导管或大口径中间导管可能是有益的。未来应进一步研究哪些导管系统的再通率最高，而栓塞并发症的风险最低。（IIa，C-LD，同版血管内治疗指南）
使用补救措施（包括动脉溶栓）以达到血管再灌注mTICI2b/3分级，可能是合理的。（IIb/C-LD，推荐级别同版血管内治疗指南，证据水平按照ACC/AHA推荐分级进行了修改）
在机械取栓时，对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。（IIb，B-R，改写自版血管内治疗指南）
急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的。还需要更多随机试验数据支持。（IIa，B-R，改写自版血管内治疗指南）
机械取栓过程中及治疗结束后的24小时内将血压控制在≤/mmHg是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）
对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制＜/mmHg可能是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）
2.8其他血管内治疗
对于经过仔细筛选的患者（大面积缺血性卒中，发病6h以内，大脑中动脉闭塞），初始采用动脉溶栓治疗是有益的。（I，B-R，同版血管内治疗指南）
以前的动脉内溶栓治疗的推荐意见来源于当时的临床试验（包括使用纤维蛋白溶解药物，这些药物目前已不再使用），因此已不能反映当前的临床实践。动脉应用阿替普酶的有效剂量尚不明确，且阿替普酶尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，一线治疗是应用可回收支架血管内治疗，而不是动脉溶栓。（I，C-EO，改写自版血管内治疗指南）
对于发病时间6h以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患者，在经过仔细筛选后可以给予动脉溶栓，但结局未知。（II-b，C-EO，改写自版血管内治疗指南）
2.9抗血小板治疗
对于发病时间24～48h的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，口服阿司匹林通常需要延迟到24h后，但如果存在伴发疾病时可以考虑在24h内开始口服阿司匹林。应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。（I，A，改写自版指南）
对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不推荐使用阿司匹林作为替代治疗。（II无益，B-R，改编自版指南）
静脉注射替罗非班和依替巴肽的疗效尚不明确，还需要进一步的临床试验来验证。（IIb，B-R，改写自版指南）
其他IIb/IIIa类糖蛋白受体拮抗剂（包括阿昔单抗），治疗急性缺血性卒中可能具有潜在危害，不应该使用。需要进一步的研究以测试这些药物对于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。（III无益，B-R，改写自版指南）
对于轻度卒中患者，在发病24小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续21天，有助于预防症状发病至90天的早期卒中复发。（II-a，B-R，新推荐）
不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。（III无益，B-R，新推荐）
2.10抗凝治疗
不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗。（III无益，A，同版指南）
对于伴有同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者，紧急抗凝治疗的有效性尚不明确。（II-b，B-NR，同版指南）
对于伴有颅外血管非闭塞性血栓的急性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。（推荐等级IIb，证据水平C-LD，新推荐）
阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确。还需要进一步的临床试验。（II-b，B-R，改写自版指南）
Xa因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不确定。还需要进一步的临床试验。（II-b，C-LD，新推荐）
2.11.扩容/血液稀释疗法，血管扩张剂和血液动力学增强药物
不推荐扩容/血液稀释疗法用于治疗AIS。（III无益，A，同版指南）
不推荐高剂量白蛋白用于治疗AIS。（III无益，A，同版指南）
不推荐血管舒张剂（如己酮可可碱）用于以治疗AIS。（III无益，A，同版指南）
用来增加脑血流的装置对于AIS患者的疗效目前尚不明确。不建议在临床试验以外使用这些装置。（IIb，B-R，改写自版指南）
2.12神经保护剂
目前实验室或前期研究显示可能有效的神经保护剂（包括药物或非药物措施）在临床上均未能证实具有改善卒中结局的疗效，因此不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者。（III无益，A，改写自版指南）
2.13急诊CEA/颈动脉血管成形术和颈动脉支架术不伴颅内血栓
临床提示或脑部影像显示梗死核心小，但存在因颈动脉重度狭窄或闭塞导致的大范围灌注下降（如半暗带范围大）的患者；或者CEA后出现急性神经功能缺损，怀疑与手术部位急性血栓形成有关的患者，对于这些患者，急诊或紧急CEA的有效性尚不明确。（IIb，B-NR，同版指南）
对于神经功能状态不稳定的患者（例如进展性卒中），急诊或紧急CEA的疗效尚不明确。（IIb，B-NR，改写自版指南）
2.14其他
不建议使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。（III无益，B-NR，改写自版指南）
羊飞龙赞赏
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