经桡动脉左主干PCI术后自发肾周出血伴


精选病例深入讨论

借堑长智防患未然

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实验室检查

Hbg/dl,TNI0.ng/ml,LDL-C1.78mmol/l,D-二聚体1.06ng/ml,PaO.50mmHg(未吸氧)。

辅助检查

心电图

图1入院时心电图

超声心动图

LA33mm,LVDD48mm,EF70%,心脏结构功能无明显异常。

冠脉造影

LM远段斑块,LAD近段70%,中段99%狭窄;RCA近段50%狭窄,向LAD提供侧支循环。

冠脉造影▲

诊疗经过

CRUSADE评分21分,低危组,出血发生率5.5%。

穿刺右桡动脉入路,选择EBU3.5指引导管,肝素1mg/kg。

使用2.5×15mm球囊预扩张▲

于LAD中段置入1枚3.0×18mm支架▲

于LM-LAD置入1枚3.5×18mm支架▲

支架释放后▲

使用4.0×8mm球囊行后扩张▲

最终复查造影▲

PCI术后病情演变

术后6小时,头晕出汗,BP90/60mmHg,HR52次/分,考虑迷走反射,给予多巴胺ug/min。ECG无明显变化。

术后9小时,恶心呕吐,BP/60mmHg,HR58次/分,给予多巴胺ug/min。考虑心包填塞?UCG未见心包积液。ECG也无明显变化。血色素较术前轻度下降,Hb10.2g/L。

术后16小时,小便时晕厥,BP55/40mmHg,HR72次/分,给予多巴胺ug/min。Hb10.1g/L,查体见睑结膜苍白。

考虑失血性休克,出血部位是消化道?还是腹膜后?腹部CT提示肾周大血肿(图2)。

图2

外科会诊

血肿局限于肾包膜内,自限性,部分压迫肾脏,肾功能正常,建议补液输血对症支持治疗,暂不考虑外科手术,必要时可考虑引流或外科手术。

治疗药物调整

处理原则

参考腹膜后血肿,推荐停用抗凝药物和GPI,根据出血情况及缺血风险,评估是否需暂时停用口服抗血小板药物。

表1血色素变化情况

在Hb75g/dL的时候,输注红细胞6U及血浆ml

表2血小板变化情况

表3肌酐变化情况

表4根据血栓弹力图调整抗栓药物

停用抗栓药物3天,第3天加用氯吡格雷,第6天加用阿司匹林

术后18天复查主动脉CT

提示血肿略有吸收,胸主动脉脉层面可见多发肺栓塞(图3-4)。

图3血肿略有吸收

图4胸主动脉脉层面可见多发肺栓塞

外周血管超声

提示左侧胫前动脉中段闭塞,双下肢深静脉血栓形成。

再次调整抗凝抗栓方案

根据血栓激发自身纤溶机制观察静脉血栓变化情况,决定是否给予普通肝素。但复查下肢深静脉血栓增多,停用阿司匹林口服,改为静脉肝素(U/h)+氯吡格雷口服,维持Aptt在50~60s左右,4天(8~22)后加用华法林(目标INR2.0)。(表5)

表5再次调整抗凝抗栓方案

术后6个月

肺通气灌注显像可见肺栓塞较前减少

下肢深静脉超声未见血栓

停用华法林

术后1年

冠脉CT可见原支架通畅

肺通气灌注显像可见陈旧肺栓塞同半年前

下肢深静脉超声未见血栓

肾功能正常(Scr76umol/L)

腹部CT右肾周血肿吸收

继续氯吡格雷单抗治疗

经验及总结

1.自发性肾周出血可见于肾肿瘤、结节性多动脉炎、血管炎、抗凝药物等原因,肾肿瘤最为多见,尤其是血管平滑肌脂肪瘤,其次为肾细胞癌,抗凝抗栓治疗所致自发肾周出血很少见。

2.高龄患者肝素的使用量易谨慎,必要时适当减量或者考虑应用比伐芦定,如手术时间长,行介入治疗术中最好ACT监测。

3.血小板功能监测有助于指导出血后抗栓药物的使用,指定个体化抗栓治疗方案。

专家点评

刘斌(医院):我们也遇到过一例肾出血的,当时是做先天性心脏病手术,穿刺股动脉,泥鳅导丝进去一下就把肾捅穿了,病人当时术中症状不太明显,术后说后背疼,超声检查提示肾出血。我们经常也做肾动脉狭窄,选导丝的时候一定选软导丝,导丝一定不要太硬。因为肾组织很脆,一扎过去之后很快就出血。当时的处理办法,如果压迫不是很厉害,这个出血不建议去处理。因为肾组织很脆,即使是打开了,发现从哪儿出血了,也不好处理,所以不如就让包膜挤压着,容易止住,所以轻易不要打开那个包膜,这是当时他们给我们的建议。本例是原发性肾周出血,可能还不太一样。

关于出血后抗栓治疗停不停的问题,根据目前的指南,对于大出血或者危及生命的,例如脑出血或重要脏器的出血,即使出血量不大,也得停抗血小板药。出血量大,出现休克了,或者血色素低于8g/L,甚至7g/L以下,紧急情况下要输血,并且同时停用抗血小板药物。

本例早期其实已经有出血了,两次发现血色素10g/L左右,可能的原因:休克早期是持续性休克,就是血液浓缩,血色素在这种情况下并不低。我们有几个这样的病例,都是慢性,不是特别急的那种出血,包括心包填塞,查血色素9-10g/L,感觉还可以,结果后来出现休克,才发现之前已经出血。因此,有时候术后病人返回病房血压有下降的趋势,查血色素并不太低,没有达到休克的血色素的标准,这时候也得注意警惕。

另外,形成下腔静脉血栓,我估计跟老年人卧床有关系。我们采取的办法,既然用华法林了,最好下一个下腔静脉血滤器。下腔静脉血栓没有了,可能是好事,也可能也是坏事,可能是自然分解转化,也可能是拖到肺动脉里去了。下一个下腔静血滤器就安全一些,如果形成大的血栓块,肺动脉栓塞也是致命的。

吴炜(医院):这个病人是肾周自发血肿,血肿很大,可能在下腔静脉那个地方压迫了,压迫以后,整个下腔包括髂、股静脉回流就受阻,一受阻,静脉里面的血流一慢,马上下肢静脉血栓就形成了。因此,如果发现了DVT和肺栓塞,这个病人肾周自发血肿的处理策略是不是可以再激进一点?包括把水肿缩小或抽出来,这样下腔的血流一恢复,比抗凝效果要好,可能会恢复得更快一些。

王梅(首都医科医院):这个肾周血肿有点类似于后腹膜,一般0毫升以上我们在CT上才能看到。

1.肾周自发出血一般都是来自于外伤,有时候肾穿可以造成这种现象。这个病人是79岁的老年人,在上下床搬动的时候在这个部位是否有可能碰撞?

2.我不同意清除血肿。0毫升以上的水肿在后腹膜的位置,即使不处理,大腹膜的压迫本身就可以止血了。对后期肺栓塞的抗凝,可能会有帮助,我反而不同意把这个水肿清理掉了,因为肾周血肿的原因并不清楚,都只是猜测,如果冒然地把这个水肿清除掉了,压迫没有了,可能还会再自发出血。

崔成(医院):没有碰撞的因素,后来复查静脉CT发现血肿还是吸收了。

敬锐(医院):第一、目前我们做高龄的PCI越来越多,尤其急诊的时候,对于高龄的患者,我们中心常规使用比伐芦定,出血风险可能要稍微低一点。

第二、这个病人最后使用华法林抗凝,我更倾向于使用新型口服抗凝药(例如利伐沙班)代替华法林,因为它毕竟起效快,停药后也容易控制,而且出血风险确实相对低一点。

第三、这个病人后来监测了血常规,但是没有提血小板,这个病人术后同时出现了血栓事件和出血事件,还要考虑有没有HIT的可能,这个病人可能没有这方面的问题。

第四、这个病人小便时晕厥,血色素10克左右,心率也不是特别快,讲者认为是消化道出血或腹膜后出血,我认为血容量减少的主要原因还是跟迷走反射,甚至压迫下腔动脉造成血液回流减少有关系,而不是单纯的大量失血造成的。

崔成(医院):这是我们中心3年前的病例,从那次之后,我们确实也开始注意下肢DVT的预防,所以我们现在常规会有机器做下肢的按摩。所以对于失血的病人,确实更要预防DVT。因为一旦发生,会涉及到治疗的矛盾——出血风险和血栓风险。

为什么没有使用利伐沙班?原因有:(1)当时利伐沙班还没有进入到医保,还是比较贵的;(2)考虑拮抗的问题。我们考虑肾周出血还是挺可怕的,当时造成的出血量还是比较多的,我们输了10U血色素,血色素才勉强能到9~10g/L,所以一旦再出血,对病人会有致命性的打击。最开始甚至都没有敢抗凝,后来考虑用肝素,也是为了容易调整,一旦发生问题可以拮抗。最后过渡到华法林,也是考虑我们能有比较好的监测手段和抗凝措施,一旦发生出血,我们还有VK拮抗的手段。

彭建军(医院):1.非常同意使用下腔静脉滤器,抗凝治疗可能会相对弱化一些,因为我们毕竟也担心消化道出血。2.从出血到最后引起血栓,我们还要考虑有没有HIT的问题?病人小便时晕厥,那个时候是不是已经有肺栓塞了?

沈珠军(医院):本例多巴胺ug/min,最后达到ug/min。我们一般还是以“ug/kg/min”来表达,不要以“ug/min”来表达,这样看着数据特别大。

王斌(汕头大医院):这是一个很好的病例,复杂在什么地方呢?既要止血又要抗凝,这是一个矛盾的问题。

在这种情况下,如果出血可以止住,然后继续抗凝,可能就没有后续这么多的故事。

1.不论是操作引起的,还是自发性的出血,如果是局限性的,我建议还是行CT检查以明确出血位点,或者直接做肾动脉造影,把小分支一堵,然后继续抗凝,我觉得问题都不大,就没有后续的问题。对于能够明确的局限性的形成比较大范围的包块,我们一定想办法行CT检查,先判断有没有继续出血。

2.从病人的临床症状也能判断。只要继续出血,病人往往有腰部疼痛的胀感,只要出血一停,很多症状很快接着就会完结,这也可以作为判断方法。

处理方面,不抽是对的,但是如果症状压迫比较重,在CT的引导下,在止住血以后可以抽。如果做完外科介入,给它堵上了就可以抽,如果没有堵上,肯定不敢轻易去抽,抽了以后压力下来接着又会出血。

聂绍平(首都医科医院):我补充两点,第一、这个病人最好不要输血。有研究发现,对于血色素7g/L以上,输血是增加死亡率的。所以血色素不到7g/L,还可以再控制一下。第二、我不同意停用双抗,因为支架放在左主干,而且又是包膜出血。

苗立夫(医院):1.吴炜大夫给大家解释了下腔静脉血栓和肺栓塞的一元论思路。这个病人有动脉粥样硬化,自发性出血,临床上没有明确的肿瘤、肾炎或者其他外部受伤因素,考虑是不是还有小的动脉瘤等其他原因?这个病人肾周出血,做肾动脉造影还是有意义的,小动脉等其他血管畸形在这种特殊情况下也会合并出血。

2.治疗上,像这种肾包出血,抽出来或者局部切除出血部位都不太可行,肯定是栓塞要好一点,实在不行就需行全肾切除。

整理:郭淑娟

审校:医院张闻多

RYAN

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