经桡动脉左主干PCI术后自发肾周出血伴

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实验室检查

Hbg/dl，TNI0.ng/ml，LDL-C1.78mmol/l，D-二聚体1.06ng/ml，PaO.50mmHg（未吸氧）。

辅助检查

心电图

图1入院时心电图

超声心动图

LA33mm，LVDD48mm，EF70%，心脏结构功能无明显异常。

冠脉造影

LM远段斑块，LAD近段70%，中段99%狭窄；RCA近段50%狭窄，向LAD提供侧支循环。

冠脉造影▲

诊疗经过

CRUSADE评分21分，低危组，出血发生率5.5%。

穿刺右桡动脉入路，选择EBU3.5指引导管，肝素1mg/kg。

使用2.5×15mm球囊预扩张▲

于LAD中段置入1枚3.0×18mm支架▲

于LM-LAD置入1枚3.5×18mm支架▲

支架释放后▲

使用4.0×8mm球囊行后扩张▲

最终复查造影▲

PCI术后病情演变

术后6小时，头晕出汗，BP90/60mmHg，HR52次/分，考虑迷走反射，给予多巴胺ug/min。ECG无明显变化。

术后9小时，恶心呕吐，BP/60mmHg，HR58次/分，给予多巴胺ug/min。考虑心包填塞？UCG未见心包积液。ECG也无明显变化。血色素较术前轻度下降，Hb10.2g/L。

术后16小时，小便时晕厥，BP55/40mmHg，HR72次/分，给予多巴胺ug/min。Hb10.1g/L，查体见睑结膜苍白。

考虑失血性休克，出血部位是消化道？还是腹膜后？腹部CT提示肾周大血肿（图2）。

图2

外科会诊

血肿局限于肾包膜内，自限性，部分压迫肾脏，肾功能正常，建议补液输血对症支持治疗，暂不考虑外科手术，必要时可考虑引流或外科手术。

治疗药物调整

处理原则

参考腹膜后血肿，推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血情况及缺血风险，评估是否需暂时停用口服抗血小板药物。

表1血色素变化情况

在Hb75g/dL的时候，输注红细胞6U及血浆ml

表2血小板变化情况

表3肌酐变化情况

表4根据血栓弹力图调整抗栓药物

停用抗栓药物3天，第3天加用氯吡格雷，第6天加用阿司匹林

术后18天复查主动脉CT

提示血肿略有吸收，胸主动脉脉层面可见多发肺栓塞（图3-4）。

图3血肿略有吸收

图4胸主动脉脉层面可见多发肺栓塞

外周血管超声

提示左侧胫前动脉中段闭塞，双下肢深静脉血栓形成。

再次调整抗凝抗栓方案

根据血栓激发自身纤溶机制观察静脉血栓变化情况，决定是否给予普通肝素。但复查下肢深静脉血栓增多，停用阿司匹林口服，改为静脉肝素（U/h）+氯吡格雷口服，维持Aptt在50～60s左右，4天（8～22）后加用华法林（目标INR2.0）。（表5）

表5再次调整抗凝抗栓方案

术后6个月

肺通气灌注显像可见肺栓塞较前减少

下肢深静脉超声未见血栓

停用华法林

术后1年

冠脉CT可见原支架通畅

肺通气灌注显像可见陈旧肺栓塞同半年前

下肢深静脉超声未见血栓

肾功能正常（Scr76umol/L）

腹部CT右肾周血肿吸收

继续氯吡格雷单抗治疗

经验及总结

1.自发性肾周出血可见于肾肿瘤、结节性多动脉炎、血管炎、抗凝药物等原因，肾肿瘤最为多见，尤其是血管平滑肌脂肪瘤，其次为肾细胞癌，抗凝抗栓治疗所致自发肾周出血很少见。

2.高龄患者肝素的使用量易谨慎，必要时适当减量或者考虑应用比伐芦定，如手术时间长，行介入治疗术中最好ACT监测。

3.血小板功能监测有助于指导出血后抗栓药物的使用，指定个体化抗栓治疗方案。

刘斌（医院）：我们也遇到过一例肾出血的，当时是做先天性心脏病手术，穿刺股动脉，泥鳅导丝进去一下就把肾捅穿了，病人当时术中症状不太明显，术后说后背疼，超声检查提示肾出血。我们经常也做肾动脉狭窄，选导丝的时候一定选软导丝，导丝一定不要太硬。因为肾组织很脆，一扎过去之后很快就出血。当时的处理办法，如果压迫不是很厉害，这个出血不建议去处理。因为肾组织很脆，即使是打开了，发现从哪儿出血了，也不好处理，所以不如就让包膜挤压着，容易止住，所以轻易不要打开那个包膜，这是当时他们给我们的建议。本例是原发性肾周出血，可能还不太一样。

关于出血后抗栓治疗停不停的问题，根据目前的指南，对于大出血或者危及生命的，例如脑出血或重要脏器的出血，即使出血量不大，也得停抗血小板药。出血量大，出现休克了，或者血色素低于8g/L，甚至7g/L以下，紧急情况下要输血，并且同时停用抗血小板药物。

本例早期其实已经有出血了，两次发现血色素10g/L左右，可能的原因：休克早期是持续性休克，就是血液浓缩，血色素在这种情况下并不低。我们有几个这样的病例，都是慢性，不是特别急的那种出血，包括心包填塞，查血色素9-10g/L，感觉还可以，结果后来出现休克，才发现之前已经出血。因此，有时候术后病人返回病房血压有下降的趋势，查血色素并不太低，没有达到休克的血色素的标准，这时候也得注意警惕。

另外，形成下腔静脉血栓，我估计跟老年人卧床有关系。我们采取的办法，既然用华法林了，最好下一个下腔静脉血滤器。下腔静脉血栓没有了，可能是好事，也可能也是坏事，可能是自然分解转化，也可能是拖到肺动脉里去了。下一个下腔静血滤器就安全一些，如果形成大的血栓块，肺动脉栓塞也是致命的。

吴炜（医院）：这个病人是肾周自发血肿，血肿很大，可能在下腔静脉那个地方压迫了，压迫以后，整个下腔包括髂、股静脉回流就受阻，一受阻，静脉里面的血流一慢，马上下肢静脉血栓就形成了。因此，如果发现了DVT和肺栓塞，这个病人肾周自发血肿的处理策略是不是可以再激进一点？包括把水肿缩小或抽出来，这样下腔的血流一恢复，比抗凝效果要好，可能会恢复得更快一些。

王梅（首都医科医院）：这个肾周血肿有点类似于后腹膜，一般0毫升以上我们在CT上才能看到。

1.肾周自发出血一般都是来自于外伤，有时候肾穿可以造成这种现象。这个病人是79岁的老年人，在上下床搬动的时候在这个部位是否有可能碰撞？

2.我不同意清除血肿。0毫升以上的水肿在后腹膜的位置，即使不处理，大腹膜的压迫本身就可以止血了。对后期肺栓塞的抗凝，可能会有帮助，我反而不同意把这个水肿清理掉了，因为肾周血肿的原因并不清楚，都只是猜测，如果冒然地把这个水肿清除掉了，压迫没有了，可能还会再自发出血。

崔成（医院）：没有碰撞的因素，后来复查静脉CT发现血肿还是吸收了。

敬锐（医院）：第一、目前我们做高龄的PCI越来越多，尤其急诊的时候，对于高龄的患者，我们中心常规使用比伐芦定，出血风险可能要稍微低一点。

第二、这个病人最后使用华法林抗凝，我更倾向于使用新型口服抗凝药（例如利伐沙班）代替华法林，因为它毕竟起效快，停药后也容易控制，而且出血风险确实相对低一点。

第三、这个病人后来监测了血常规，但是没有提血小板，这个病人术后同时出现了血栓事件和出血事件，还要考虑有没有HIT的可能，这个病人可能没有这方面的问题。

第四、这个病人小便时晕厥，血色素10克左右，心率也不是特别快，讲者认为是消化道出血或腹膜后出血，我认为血容量减少的主要原因还是跟迷走反射，甚至压迫下腔动脉造成血液回流减少有关系，而不是单纯的大量失血造成的。

崔成（医院）：这是我们中心3年前的病例，从那次之后，我们确实也开始注意下肢DVT的预防，所以我们现在常规会有机器做下肢的按摩。所以对于失血的病人，确实更要预防DVT。因为一旦发生，会涉及到治疗的矛盾——出血风险和血栓风险。

为什么没有使用利伐沙班？原因有：（1）当时利伐沙班还没有进入到医保，还是比较贵的；（2）考虑拮抗的问题。我们考虑肾周出血还是挺可怕的，当时造成的出血量还是比较多的，我们输了10U血色素，血色素才勉强能到9~10g/L，所以一旦再出血，对病人会有致命性的打击。最开始甚至都没有敢抗凝，后来考虑用肝素，也是为了容易调整，一旦发生问题可以拮抗。最后过渡到华法林，也是考虑我们能有比较好的监测手段和抗凝措施，一旦发生出血，我们还有VK拮抗的手段。

彭建军（医院）：1.非常同意使用下腔静脉滤器，抗凝治疗可能会相对弱化一些，因为我们毕竟也担心消化道出血。2.从出血到最后引起血栓，我们还要考虑有没有HIT的问题？病人小便时晕厥，那个时候是不是已经有肺栓塞了？

沈珠军（医院）：本例多巴胺ug/min，最后达到ug/min。我们一般还是以“ug/kg/min”来表达，不要以“ug/min”来表达，这样看着数据特别大。

王斌（汕头大医院）：这是一个很好的病例，复杂在什么地方呢？既要止血又要抗凝，这是一个矛盾的问题。

在这种情况下，如果出血可以止住，然后继续抗凝，可能就没有后续这么多的故事。

1.不论是操作引起的，还是自发性的出血，如果是局限性的，我建议还是行CT检查以明确出血位点，或者直接做肾动脉造影，把小分支一堵，然后继续抗凝，我觉得问题都不大，就没有后续的问题。对于能够明确的局限性的形成比较大范围的包块，我们一定想办法行CT检查，先判断有没有继续出血。

2.从病人的临床症状也能判断。只要继续出血，病人往往有腰部疼痛的胀感，只要出血一停，很多症状很快接着就会完结，这也可以作为判断方法。

处理方面，不抽是对的，但是如果症状压迫比较重，在CT的引导下，在止住血以后可以抽。如果做完外科介入，给它堵上了就可以抽，如果没有堵上，肯定不敢轻易去抽，抽了以后压力下来接着又会出血。

聂绍平（首都医科医院）：我补充两点，第一、这个病人最好不要输血。有研究发现，对于血色素7g/L以上，输血是增加死亡率的。所以血色素不到7g/L，还可以再控制一下。第二、我不同意停用双抗，因为支架放在左主干，而且又是包膜出血。

苗立夫（医院）：1.吴炜大夫给大家解释了下腔静脉血栓和肺栓塞的一元论思路。这个病人有动脉粥样硬化，自发性出血，临床上没有明确的肿瘤、肾炎或者其他外部受伤因素，考虑是不是还有小的动脉瘤等其他原因？这个病人肾周出血，做肾动脉造影还是有意义的，小动脉等其他血管畸形在这种特殊情况下也会合并出血。

2.治疗上，像这种肾包出血，抽出来或者局部切除出血部位都不太可行，肯定是栓塞要好一点，实在不行就需行全肾切除。

整理：郭淑娟

审校：医院张闻多

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