今天为大家分享的是《正海-妙术视界》第十八期，由医院脑科中心神经外科刘振林教授带来的《锁孔夹闭巨大眼动脉瘤1例》手术视频及临床特点分析，欢迎观看。
刘振林教授：锁孔夹闭巨大眼动脉瘤
作者简介
刘振林，男，49岁，天津静海人。医院脑科中心神经外科主任医师，神经外科博士，研究生导师。天津市医学会神经外科分会常委、天津市中西医结合学会神经科学会常委、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员、天津抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员、天津市神经科学学会理事。主要从事脑血管病、颅底肿瘤的显微外科手术治疗。近些年专心于颈动脉内膜剥脱、椎动脉内膜剥脱、颅内外血管搭桥、锁孔夹闭颅内动脉瘤等手术研究。同时对手术入路解剖具有深入的研究。参与国家自然科学基金3项，主持天津市自然科学基金1项，主持天津市卫生局重点攻关项目1项。获武警部队科技进步一等奖1项，二等奖1项。发表论文60余篇，SCI论文11篇。
临床资料
患者林某某，女性，52岁，主因“反复蛛网膜下腔出血6年，右眼视力下降1月”于年5月10日经门诊以“颅内动脉瘤？”收住入科，患者分别于年5月、年6月无诱因明出现头痛、头晕，站立不能，伴恶心、呕吐，医院，给予内科保守治疗，未行特殊检查及特殊治疗，于入院前1月出现右眼视力下降，进行性加重，为求进一步诊治，就诊我院。病程中无心慌、心前区疼痛,无意识不清、视物旋转。患者自发病来精神、饮食、睡眠可，体重无明显变化。既往蛛网膜下腔出血两次，否认糖尿病、心脏病、高血压病史。入院查体:T36℃，P82次/min，R18次/min，BP/80mmHg，一般情况可。入院查体：双侧瞳孔等大等圆，φ2.5mm，对光反射灵敏，间接对光反射灵敏，右侧视力1米数指，左眼视力6米数指，右眼颞侧偏盲，左眼正常，余无明显阳性体征。
入院后辅助检查：
血常规:WBC4×/L,NE61%，RBC4.6×/L,Hbg/L，PLT×/L。血生化:K+4.2mmol/L，NA+mmol/L，CL-95mmol/L；胸片:肺纹理增粗；肺功能:通气功能正常；心电图:窦性心律,心电轴正常；超声心动检查:未见明显异常。腹部B超:未见明显异常。
入院后诊疗经过：
于年5月11日在局麻行全脑血管造影术，提示：右侧眼动脉巨大动脉瘤（图1）。
图1：右侧眼动脉动脉瘤
经过术前讨论后，于年5月12日在全麻下行右侧眉弓锁孔入路右侧眼动脉动脉瘤夹闭术（图2：A），手术顺利，术后给予抗炎、抑酸、补液等对症支持治疗，术后第一天患者出现右眼视力丧失，仅存光感，术后给予甲强龙40mg静脉点滴，复查头颅CT（图2：B）：呈术后改变，无明显出血。术后第二天检查右眼视力1米数指，术后第四天检查右眼视力4米数指，症状较前明显缓解。于年5月19日病情好转出院（图2：C）。
图2：A手术入路；B术后头颅CT；C术后患者
讨论
巨大眼动脉动脉瘤CT多数表现为鞍区病变,平扫显示为圆形、边界清晰的高密度影,并呈均匀一致的明显强化，单纯CT检查容易出现误诊；MRI以T1、T2呈典型的“走空、流空现象”为主要特征,能够较为清晰的表现出动脉瘤与邻近结构关系，如：视交叉、瘤内有无高信号的血栓等影像学特征；CTA、MRA、DSA针对巨大眼动脉动脉瘤均可提示出动脉瘤大小、形态、指向及与毗邻血管关系,可从多角度分析动脉瘤及与邻近血管的关系，针对手术治疗均存在知道意义，但针对动脉瘤的精确测量DSA仍是金标准，DSA能够准确提示出动脉瘤、载瘤动脉远近端的各个直径，对决定治疗方案是选择开颅手术、微创手术、血管内治疗栓塞起到不可或缺的知道意义。支架规格起到决定性作用。另外，DSA可提供动态的血流动力学信息，三维重建后提供动脉瘤腔内、表面及剖面等影像，判断术中需要咬除和分离的结构，准备适型动脉瘤夹。如果无条件行DSA，CTA可作为替代。MRA虽然能够有效提示出动脉瘤大小及位置，但对小动脉瘤诊断假阴性率高，相较CTA及DSA鉴别程度低，如患者需行手术治疗仍需CTA或DSA明确后进行。此次手术患者术前依靠CT及CTA明确诊断，并择期行手术夹闭。
颈内动脉眼动脉段动脉瘤是神经外科脑动脉瘤手术中难度系数较高的疾病之一，约占颅内动脉瘤的0.5%～9.3%。该段大型动脉瘤较为多见,约占37.3%～47.8%，女性居多，发病年龄相对其他动脉瘤患者小[1-2]。颈内动脉眼动脉段动脉瘤根据Day[3]的分型分为:眼动脉和颈内动脉连接处的眼动脉动脉瘤和位于眼动脉、颈内动脉后方或内后方的垂体上动脉瘤即：床突旁动脉瘤和鞍上动脉瘤。眼动脉动脉瘤不同于其他颅内动脉瘤之处也表现瘤体继发增长后出现压迫症状，患者才就诊，多数患者出现得是单侧、双侧偏盲，视力下降，即视神经及垂体受压。因动脉瘤位于颈内动脉入颅后的第一个分支眼动脉处,血管内治疗相对路径较近和直接,以及血管内栓塞治疗微创、有效和安全的特点,因而适合血管内治疗[4]。然而,本次所报道的病例中，动脉瘤本身存在子瘤，一旦栓塞过程中发生破裂出血，将直接威胁患者生命安全，同时大型宽颈眼动脉动脉瘤的GDC栓塞仍然存在致密栓塞率低的问题。
针对眼动脉动脉瘤治疗，早在年至年Yasargil、Yamada等学者[5-6]就提出了手术指征及入路的相关讨论，前者认为当眼动脉动脉瘤导致视神经受压、垂体功能异常时需行手术治疗，解除压迫、避免动脉瘤继发出血，恢复功能。后者认为动脉瘤破裂出血或既往史提示存在蛛网膜下腔出血病史的患者就应手术治疗，目前仍无统一观点。而对于手术治疗多采用翼点入路夹闭动脉瘤得治疗手段。
我们认为颅内动脉瘤患者，尤其眼动脉动脉瘤，在瘤体周围并无脑组织或神经、血管给予相应的支撑，极易破裂出血，一旦破裂出血，功能损伤在所难免，且容易威胁生命，在明确诊断后，存在手术条件的患者都应积极行手术治疗。但随着显微神经外科技术的进步、手术器械的更新及围手术期处理经验的积累，眼动脉动脉瘤手术治疗已取得长足进步，术后并发症显著减少。我们现阶段采用的是经眉弓锁孔入路，术中使用超声骨刀，充分分裂蛛网膜，暴露动脉瘤瘤体，夹闭动脉瘤较其他术式创伤小，术后患者恢复快，但对于术者手术操作要求较高，且应针对患者的个体化差异做以考虑。
参考文献
[1]刘承基,主编.脑血管外科学.南京:江苏科技出版社，.90-97.
[2]张跃康，段劼.大型眼动脉瘤的显微手术治疗[J].四川医学，，29（1）：31-32.
[3]DayAL.Aneurysmsoftheophthalmicsegment.Aclinicalandanatomicalanalysis[J].JNeurosurg,,72(5):-.
[4]RoyD,RaymondJ,BouthillierA,etal.Endovasculartreatmentofophthalmicsegmentaneurysmswithguglielmidetachablecoils.AJNR,,18:-.
[5]YasargilMG,GasserJC,HodoshRM,etal.Carotid-ophthalmicaneurysms:directmicrosurgicalapproach[J].SurgNeurol,,8(3):-.
[6]YamadaK,HayakawaT,OkuY,etal.Contralateralpterionalapproachforcarotid-ophthalmicaneurysm:usefulnessofhighresolutionmetrizamideorblood
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