医院神经外科.新疆医院
张长远
我作为援疆医院工作，近期有两例Hunt-HessⅤ级后交通动脉瘤急诊夹闭术。现将手术情况及后续治疗与大家分享并请教。因手术显微镜是蔡司S7，没有摄像功能，所以无术中影像资料。
术前Hunt-Hess分级Ⅴ级的病人分两种情况：术前深昏迷，去大脑强直，濒死状态者，考虑为脑干功能衰竭，不考虑手术；因严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛而加一级者，虽然Hunt-Hess分级Ⅴ级，但是病人尚未出现脑干功能衰竭，则积极手术。
1病例1
病人女，74岁。周日晨起后在家跌倒，意识不清3小时，急诊入院。
▲头部CT
▲术前CTA
确诊左侧后交通动脉瘤破裂并脑内血肿，Hunt-HessⅤ级（术前偏瘫，中度昏迷，左侧瞳孔稍大）。急诊开颅，首先清除部分颞叶内血肿，然后打开颈动脉池及终板，释放脑脊液，显露、夹闭动脉瘤，进一步清除血肿，扩大缝合硬脑膜，去骨瓣关颅。
▲术后次日CT
恢复顺利，一个月后出院，无后遗症。术后2个月，减压窗头皮塌陷明显，骨窗边缘头皮疼痛。入院行颅骨修补术。
▲术后两个月CT
▲颅骨修复后CT
现距第一次手术后7个月，无任何异常。
2病例2
病人女，49岁。晚饭后突发剧烈头痛，自行步入急诊科。就诊时再次头痛发作，转为昏睡状。
▲头部CT
经CTA检查，确定为右侧后交通动脉瘤。
▲急诊CTA
准备手术期间再次全身抽搐，深昏迷，全身强直，右侧瞳孔散大。急诊开颅（从第一次出血到手术开始，间隔3小时），硬脑膜张力高，经Paine点行脑室前角穿刺失败，无脑脊液流出。穿刺颞叶见有血肿，清除部分血肿，脑张力下降后，打开颈动脉池及终板，释放脑脊液，脑组织松弛，显露、夹闭动脉瘤，进一步清除血肿，扩大缝合硬脑膜，去骨瓣关颅。气管切开。
术后病情逐渐好转，神智渐清醒，右侧肢体活动增多。
▲术后两周CT
术后4周，病人精神状态变差，复查CT出现脑积水。
▲术后4周CT
行腰池引流，脑功能改善。拔出引流后再次加重。术后2个月，脑脊液化验正常，行脑室腹腔分流术。
分流术后第10天，病人精神饮食语言正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧上下肢活动正常，可书写。分流后14日已经可以自己右手端碗，左手拿勺子，吃饭了（“左利手”）。
▲分流术后
观点及问题
1.对于动脉瘤破裂的急性重症病人，CT及CTA可迅速明确诊断，指导手术。急诊和影像科在检查流程上应该一次性完成，以节约时间。
2.急诊开颅夹闭是治疗这类重症病人的最佳选择，医院神经外科应具备手术条件。
3.术中经Paine点穿刺可以尝试，但失败时要分析原因，尽量避免反复穿刺。
4.对于后交通动脉瘤急诊手术，打开终板是安全可行的，释放脑脊液脑压下降明显。
5.按照动脉瘤显露和夹闭原则，避免术中破裂。
6.尽管有脑内血肿，看上去很糟糕，也要遵循微创理念，尽量保护血管和脑组织。
7.病人恢复期脑室扩大，有些需要分流，有些不需要分流，根据病人症状决定。有没有更客观的标准？
8.如何更准确确定是否术中去骨瓣减压？是“跟着感觉走”吗？
9.去骨瓣减压后颅骨修补时机：不拘泥时间。第一例病人是老年人，头皮薄，如果继续等待，将来修补后可能更容易切口愈合受影响。第二例分流时没有同时做颅骨修补，是因为经济条件差，毕竟短期内以脑功能恢复为最高目标。
10.脑室腹腔分流手术中，我会适当抬高病人上半身，腹腔段分流管湿润，这样，打开腹膜后，把分流管直接顺利向下塞，还没有遇到大网膜包裹分流管现象，这也许是运气好和手术病例少。最正规的又简便的办法是什么呢？
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