专栏主编
穆士卿
医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第33期
作者：赵立辉*王坤刘鹏霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院神经外科）
病情简介
患者，男，80岁
主诉：言语不清4月
现病史：患者4月前在活动中突发言语不清，约10分钟后缓解，无意识障碍，无肢体活动障碍，医院，行头部MR检查显示：左侧分水岭区梗死；弓上CTA提示：左侧C1严重狭窄；医院给予抗血小板治疗后好转。今为进一步治疗来诊，门诊以“左颈内动脉狭窄”收住。
既往史：无糖尿病、高血压等危险因素。
个人史：吸烟史50年，10支/日。
体格检查
BP：/mmHg心肺腹未见明显异常，双侧桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动正常。
神经系统：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查
血常规、凝血四项及血生化未见明显异常。心电图及胸CT检查未见明显异常。
术前影像学检查
外院头部MR(图1）
图1
外院头部MRA（图2）
图2
外院弓上CTA显示左侧C1重度狭窄（图3）
图3
术前诊断
LC1段狭窄
陈旧性脑梗死
高血压病
术前用药
拜阿司匹林mg/日4月
阿托伐他汀20mg/日4月
氯吡格雷75mg/日4月
手术方案
DSA+LC1球囊扩张/支架植入术
手术指征
患者有言语不清病史，CTA显示LC1狭窄，家属同意手术。
手术风险
高灌注综合征
急性亚急性血栓形成
血管夹层
脑梗死
手术材料：8F导引导管，多功能导管，Transend导丝（0.*cm），SpiderFX5mm保护伞，Sterling球囊（4*30mm），Protégé自膨式支架（8-6*40mm）。
手术经过：
1.患者入室后血压/mmHg,心率次/分，给予乌拉地尔25mg入壶；然后常规消毒铺巾，1%利多卡因5ml浸润麻醉穿刺部位后，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉成功，置入8F动脉鞘。
2.行造影结果显示：左侧C1重度狭窄，狭窄率约80%（图4）。肝素u入壶,沿在泥鳅导丝及多功能导管带领下将8FGuiding（已连接好Y阀、三通和肝素生理盐水装置）送至左颈总动脉远段。
3.在路径图引导下Transend导丝引导下将SpiderFX5mm保护伞小心通过狭窄段，送至左颈内动脉C2段远端，释放保护伞。沿保护伞导丝送入球囊（Sterling直径4mm，长度30mm）至狭窄段，此时患者血压/mmHg,心率98次/分。迅速加压球囊至8atm并迅速抽瘪球囊。造影示狭窄段残余狭窄率约20%，此时患者心率55次/分，嘱患者咳嗽，患者心率增加，无明显不适，继续沿保护伞导丝送入Protege自膨式支架（直径8-6mm，长度40mm）至狭窄处，准确定位后释放支架，造影示支架打开良好并完全覆盖狭窄段，与血管壁贴合良好（图5）。
4.撤出支架输送装置，顺利收回保护伞，伞内未见明显斑块碎屑样物质。此时患者血压50/30mmHg，心率35次/分，给予阿托品1mg及去甲肾上腺素10mg入壶，同时给予补液及去甲肾上腺素持续静脉泵入，约3小时后患者血压逐渐维持在90/60mmHg，心率70次/分。行左颈总动脉正侧位造影，可见支架内血流通畅，无急性血栓形成，大脑中、前动脉及分支动脉显影良好，前向血流TICI分级3级，无急性血管闭塞征象。
5.撤出导管，使用封堵器封堵股动脉穿刺点，此时患者无不适主诉，血压/65mmHg，心率95次/分，神经系统查体较前无明显变化，安返病房。术后给予去甲肾上腺素小剂量持续静脉泵入；并双抗治疗。
图4：支架术前影像
图5：支架术后影像
心得体会
此例患者80岁高龄，左侧C1重度狭窄，在导管室局麻下行左侧C1球囊扩张支架植入术，患者入室后血压高、心率快，给予镇静及乌拉地尔降压治疗，术中患者在球囊扩张后出现血压低、心率慢，给予阿托品、去甲肾上腺素等治疗后患者血压、心率逐渐正常，后续继续补液后逐渐停升压药，患者生命体征平稳好转出院。CAS术后存在低血流动力学（hemodynamicdepression，HD）状态，常见原因：1）HD状态是由于CAS术中支架或球囊压迫颈动脉窦，从而抑制交感神经纤维兴奋，激活副交感神经环路，出现血压和心率下降，重度HD状态［血压≤90/60mmHg和（或）心率≤50次/min］可导致围术期短暂性脑缺血发作、脑梗死及急性冠状动脉综合征的发生，是CAS术后较为常见的并发症。2）多项研究表明，高龄患者CAS术后容易发生HD，这主要与高龄患者心脏调节功能较差，对血压心率变化不能及时作出纠正有关。3）术前未停用降心率药、降压药，或术中应用降压药的患者，更容易发生心动过缓、低血压。4）老年患者术前禁食水时间较长，导致血容量不足也是其原因之一。5）术后股动脉局部压迫导致迷走神经反射（血压下降和心动过缓）有关。因此，为避免低血流动力学状态的发生，术前应充分地评估患者血压、心率，做到合理地减少或停用降压、降心率药；对于高龄及禁食时间长者可适当补液；术前行阿托品试验及心电图,对于基础心率低的患者可考虑使用临时起搏器；术中预防性使用阿托品0.5～1mg；避免球囊过度扩张；拔动脉鞘及按压股动脉时动作轻柔等。如果术中、术后出现心动过缓、低血压等情况，可嘱患者咳嗽，应用阿托品及去甲肾上腺素等药物，并予补液扩容治疗。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
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