方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基

方体定位脑内血肿置软管吸引清除术原理与基本操作方法(上)本文作者及单位孙树杰，中国科学院上海临床中心湛浩强，医院吴世强，医院

高血压脑出血的手术适应证、禁忌证及穿刺时机

1.适应证(1)脑叶和基底核区出血量≥30ml。(2)小脑出血量≥10ml。(3)血肿量占位效应较大，中线移位较明显。(4)高龄不能耐受外科手术者。(5)原发及继发性脑室出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者。2.禁忌证(1)颅脑出血并发脑疝晚期。(2)合并有严重的心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭(3)由凝血机制障碍、动脉瘤、脑血管畸形，肿瘤或外伤等所致的出血。(4)脑死亡者。3.手术时机(1)排除禁忌证的脑内血肿患者，在病情稳定后可行方体定向置软管脑内血肿吸引清除术。(2)全脑室出血铸型或出现侧脑室扩大颅内高压者，可立即行定向侧脑室穿刺外引流减压术缓解颅内压或引流脑室内积血。(3)部分经保守治疗后生命体征基本平稳的患者，如果仍存在神经功能严重障碍，复查CT示血肿有占位效应，中线结构移位者，可行本微创手术治疗。

术前准备

1.手术地址的确立联系CT室或手术室，有条件时行CT下监测操作，紧急情况下行床旁操作。2.获得患者术前与血肿相关的定位数据准确测量CT片三维定位数据，计算血肿量大小，测量颅脑半径、额距、颞距、高距等定位参考数据。3.手术器械用具的准备无菌手术器械、一次性颅脑引流袋、一次性医用引流管或脑室引流管、无菌敷料包、缝合包、无菌手术衣、无菌手套、帽子、口罩；消毒盘、生理盐水ml、一次性5ml注射器和输液器、氧气面罩；颅脑立体定位尺、甲紫、消毒棉签；备皮器具、心电监护仪。4.患者术前治疗保持镇静、避免躁动；确保呼吸道通畅、控制血压；对症支持治疗等。5.术前医嘱(1)“预……时间在基础+局麻下行经……部位”方体定向置软管脑内血肿吸引清除术。手术前签字(2)查血常规、血型、出凝血时间、生化、尿常规、感染系列、床旁心电图等。(3)术前备皮、留置尿管、胃肠减压、深静脉穿刺、术前禁食水、通畅气道吸氧。(4)备血凝酶1KU数支，尿激酶2支。(5)冬眠Ⅰ号（哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪各1支）或冬眠Ⅱ号半量术前30～60min肌内注射，生命体征不平稳者或老年人慎用。(6)必要时地西泮术前10mg静脉注射，2%利多卡因5ml×2支，手术时局麻用，丙泊酚备用。(7)20%甘露醇ml备用。(8)苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，术前30min肌注。(9)必要的抢救设备。

手术基本操作器械介绍

1.颅脑立体定位尺（图1）图1立体定位尺(1)产品性能：立体定位器是定向钻颅微创手术术前进行脑干血肿定位的器械，分为长板、短板及中间板，其原理是根据病人颅脑CT片，通过立体画线，在极短的时间内准确地确定血肿中心靶点及入颅路径。(2)适用范围：适用于脑外科手术过程中，实施微创定向置管引流手术划线。2.定向颅钻（图2）图2定向颅钻(1)产品性能：定向颅钻是定向钻透枕骨成孔的微创手术器械，该器械简便实用、定向准确，可根据钻孔深度进行预限位。(2)适用范围：主要供给临床医生在治疗或救治患者手术中实施微创定向钻颅使用，适用于脑外科手术中实施定向颅骨钻孔。3.颅骨凹颅钻（图3）图3颅骨凹颅钻(1)产品性能：颅骨凹颅钻用于微创定向钻颅后，圆整颅骨孔，清除颅骨骨屑，防止其进入颅内，保证颅骨锁孔器顺利微创嵌入。(2)适用范围：主要供给临床医生在治疗或救治患者手术中实施定向钻颅使用，适用于脑外科手术中实施微创定向置管引流。4.颅骨锁孔器（图4）图4颅骨锁孔器(1)产品性能：在颅骨定向钻孔后，使用颅骨锁孔器准确导向，建立通向颅内的通道，方便实施微创定向置管手术。(2)适用范围：主要供给临床医生在治疗或救治患者手术中实施定向钻颅使用，适用于脑外科手术中实施微创定向置管引流。5.颅骨探棒尺（图5）(1)产品性能：颅骨探棒尺用于测量引流管进入颅内深度，建立通向血肿腔的预通道，方便颅内定向置管。(2)适用范围：适用于脑外科手术中实施微创定向置管引流。6.颅脑导引杆(1)产品性能：用于引导和支撑医用引流管，方便引流管沿预通道顺利进入血肿中心。(2)适用范围：适用于脑外科手术过程中实施微创定向置管引流。7.一次性使用颅脑引流袋(图5)(1)产品性能：一次性使用颅脑引流袋采用全密封、防反流设计，与脑干血肿吸引管配套使用，清除微创手术术后残余积血或血性脑脊液。(2)适用范围：适用于临床对颅脑手术患者引流液体。图5一次性引流袋

定位原理

根据立体几何原理，即空间任意一点的位置都可以由三维定向坐标系统所确定。将该原理与颅脑解剖相结合，把“类圆形”的头颅“框”在一个方体空间内，根据方体内三个相互垂直的平面相交形成三线一点的原理，可分别作出通过该点的水平面、冠状面和矢状面，形成以该点为原点的三维定向坐标系统。方体定向置软管脑内血肿吸引清除术利用这个原理设计出三平面定位工具，称为立体定位尺。利用该定位尺，结合CT扫描所提供的立体定位参数，就可以确定颅内所设定的靶点。临床上，方体定向置软管脑内血肿吸引清除术的定位原理是将CT扫描的层面作为水平面，以垂直水平面的头部前后平面为矢状面，用立体定位尺来确定既垂直于水平面又垂直于矢状面的头部冠状面，以上三个平面作为定位的基础标准面，利用上述原理来确定脑内的靶点，从而脑内任意一点都可以通过与上述三个基准面相平行的三面交点来确定其位置。因此脑内血肿的中心靶点可由相互垂直的三个平面来确定，并可将脑内血肿穿刺靶点投影在头的前额部、颞部、顶部及枕部。三个相互垂直的任意二个平面相交所形成的直线皆可作为穿刺入颅的路径，而另一平面所在的位置则作为入颅深度的标志，这样就可以准确无误地到达所要进入的血肿靶点。

定位方法及步骤——头部立体画线定位法

1.阅片及数据测量阅读CT片，首先以OM线所在平面为基准面，确定CT片上每层颅脑的正常解剖结构，以1cm层间距为标准，根据每层CT影像平面上的解剖结构特点，将其归纳为如下口诀：零耳孔（双耳道、枕骨大孔）；一四眼（第四脑室、眼球）；二鸡鞍（鸡冠、蝶鞍）；三环裂（环池、外侧裂）；四叠突（四叠体、枕内隆突）；五镰二（大脑镰、侧脑室前后角和第三脑室所形成的二个小字）；六二八（侧脑室前后角形成二个八字）；七顶侧（可见侧脑室顶部）；八额顶（可见额叶和顶叶）；九顶全（全部为顶叶）。根据CT片上的比例尺，计算出血肿量及血肿中心穿刺靶点的位置及其三维数据。具体方法如下。测血肿量：先确定血肿平面的最下一层和最上一层，计算两层间的距离（cm）为高，然后测量血肿最大层面的长（cm）和宽（cm）。依据多田公式计算血肿量=长×宽×高/2。血肿穿刺靶点位置的选择：①通常血肿单靶点选取血肿最大层面的中心位置为中心靶点；②多中心靶点或两个以上的血肿靶点，按血肿分区域内的最大层面的中心位置为各自的靶点；③脑室内的出血穿刺点，多选择侧脑室前角。血肿中心靶点三维数据的测量：三维数据主要为“一个半径，三个距离”。半径是指颅脑半径，它为测出CT扫描血肿最大层面的左右横径的一半距离（包括头皮的厚度）；三个距离是指血肿中心靶点到同侧的颞部和额部最高点及OM线的距离，分别称为颞距、额距和高距。2.常用体表标志线(1)正中矢状线：从两眉间中点向后至枕外隆突的连线。为上矢状窦的投影线。(2)OM线：从目外眦到外耳门上缘的连线。为颅部CT的起始层。(3)下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线。为大脑的最低层面。(4)上横线：经过眶上缘与下横线平行的一条横线。(5)前垂直线：经颧弓中点作一条与上下横线呈直角的线，该线向上也与正中矢状线呈垂直关系。(6)中垂直线：经下颌骨髁中点向上平行于前垂直线的线。(7)后垂直线：经乳突根部后缘作一条与前、中垂直线平行的线。3.重要的解剖部位及血管区在方体定向微创钻颅时应避开重要的血管与组织，降低手术风险，减少术后并发症的产生(1)颅内血管及血管窦、骨窦在头皮投影①脑膜中动脉：主干位于下横线与前垂直线的相交处。前支经过上横线与前垂直线相交点，继而向上弯曲走向颅顶。后支经过上横线与中垂直线相交点斜向上后走向顶枕点。②大脑中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和正中矢状线交点的连线上。相当于后垂直线与中垂直线之间一段。此段的下端在颞下颌关节的上方5～5.5cm处。标出该线以利于避开重要的组织和血管区。③大脑外侧裂的投影：相当于平分上横线与大脑中央沟投影所成夹角的斜线。大脑中动脉在此沟内行走。④上矢状窦：在正中矢状线下，宽度在1.5cm之内。⑤乙状窦：投影位于两侧乳突根部上下位置。⑥横窦：位于枕外隆凸到星点的连线上。⑦额窦：位于眉弓的深面，多位于OM线上2～3cm范围内。⑧星点：是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点是横窦转折为乙窦状处。(2)大脑皮质部分中枢在头皮的定位①运动中枢：中央前后回的投影位于中央沟投影线的前后各1.5cm宽范围内，运动中枢在中央前回。②感觉中枢：在中央后回。③视觉语言中枢：从顶骨结节引一平行于正中矢状线的线。从该结节后下2cm开始，向下取3cm长的直线为此中枢。④听觉语言中枢：从耳尖直上1.5cm，向后引4cm长的水平线即是。⑤运用中枢：从顶骨结节分别引一垂直线，和该线成40°夹角的前后两线，其长均为3cm，此两线即是。⑥大脑枕叶和小脑分别位于后水平线之上下方。后水平线是区别幕上幕下的标志线。（孙树杰湛浩强吴世强）既往回顾小骨窗直切口中侧裂入路壳核区血肿清除术——张洪钿，王润辉-05-18改良定向软通道经额（发际外）壳核血肿置管引流术-05-22术中B超引导下小骨窗脑内血肿清除术--吴剑,牟朝晖-05-27　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　壳核区出血方体定位软管穿刺置管引流术实际病例分析与手术技巧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　-06-03　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本文引自以下专著购买扫码长按

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