神经内科抗凝—抗凝后出血处理
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1％-2％，而大多数房颤患者需要服用抗凝药物预防卒中及全身栓塞的发病风险。那么，出血了怎么办？如果不是大出血，通常临时停用口服抗凝药，不用常规口服抗凝药物。如果发生致命性出血或关键部位出血或出血无法控制，需要逆转口服抗凝药。一起来看看指南的建议吧！
心房颤动基层诊疗指南（年）
抗凝出血并发症的治疗：
抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血。中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血液动力学稳定等措施）医院处理。严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24h），因达比加群所致可用依达赛珠。Xa因子拮抗剂我国目前尚未上市。
抗凝治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的治疗。
中国脑血管病临床管理指南（节选版）——脑出血临床管理
抗栓药物相关脑出血的止血治疗
推荐意见:
1、使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ类推荐，C级证据）。
2、对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。
3、对维生素K拮抗剂（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（Ⅰ类推荐，A级证据），由于PCC（凝血酶原复合物）相对于FFP（新鲜冰冻血浆）并发症较少，能够较快纠正INR，可优先考虑使用PCC（Ⅱa类推荐，B级证据）。rFⅦa（重组活化因子Ⅶ）也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，并可能无法在体内恢复凝血过程，且并未改善非凝血异常脑出血患者临床结局，因此不推荐使用rFⅦa（Ⅲ类推荐，B级证据）。
4、对于服用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可个体化选用Ⅷ因子旁路活性抑制剂(factorⅧinhibitor-bypassingactivity,FEIBA)，也可以考虑其他如PCC或rFⅦa（Ⅱb类推荐，C级证据）。若2h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭；服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），及血液透析治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
5、对普通肝素相关脑出血，推荐使用鱼精蛋白治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
6、对溶栓药物相关脑出血，可选择凝血因子Ⅶ的冷沉淀物和氨甲环酸治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
7、对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，恢复抗栓治疗可能是有益的，但何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱa类推荐，B级证据）。
中国心房颤动患者卒中预防规范年
对于INR异常升高和／或出血并发症的处理
影响INR值有如下因素：INR检测方法的准确性、维生素K摄人的变化、华法林的吸收及代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成及代谢的变化、其他药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。INR超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。
INR升高明显(5．0～10．0)时，暂停华法林1d或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。应用维生素K，，避免剂量过高，使INR降至安全范围即可，避免重新应用华法林时产生抵抗。
维生素K，可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。
当INR在5-10时，可予维生素K11．0～2．5mg，当INR在10．0以上时，则需用更大剂量的维生素K15mg。
当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K1。当大剂量应用维生素K1后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K1的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K15．0-10．0mg。
出血不良反应
抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR2-3时严重出血的发生率为每年1．4％～3．4％，颅内出血的发生率为每年0．4％-O．8％。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最重为颅内出血。
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、脑卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等相关。
NOAC出血的处理
(1)发生出血后应立刻了解患者前次口服抗凝药的时间和种类。
(2)由于NOACs的半衰期都很短，所以停药时间越长，药物作用越弱。停药12～24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长。
(3)如果是小出血，可以延迟或暂停1次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物。
(4)发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析。
(5)发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Vlla等药物。
(6)危及生命的出血或经一般处理仍不能控制的大出血可考虑应用NOACs逆转剂。①达比加群酯特异性逆转剂(idarucizumab，是一种无活性的凝血酶类似物特异性结合达比加群酯的人源性抗体片段)，已经完成Ⅲ期临床试验，并获美国食品药品监督管理局(FDA)及欧盟委员会批准上市Ⅲ1。我国也在加快审批中。idarucizumab与达比加群酯快速结合、解离慢，接近不可逆结合，与凝血酶的结合力是达比加群酯的倍，可以与游离态及结合态的达比加群酯结合，静脉注射数分钟内达到峰值，继之被快速清除。REVERSE—AD试验中证实其能在数分钟完全逆转达比加群酯的抗凝作用。
②andexanetalfa是一种直接或间接Xa抑制剂抗凝作用的逆转剂，是一种经过酶解无活性的重组Xa因子蛋白，与Xa抑制剂有高度亲和力，按照l：1化学当量的比率结合，恢复内源性Xa活性，降低抗凝活性。目前已完成Ⅲ期临床试验，尚未批准上市。③aripazine是一种合成的小分子物质(D一精氨酸化合物)，可以广泛地拮抗肝素、低分子肝素和NOACs。它可以通过非共价氢键和电子交换与抗凝药结合。目前正在进行Ⅱ期临床试验。
中国脑出血诊治指南版
病因治疗
（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）华法林相关性脑出血患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择（Ⅱ级推荐，A级证据），同时静脉应用维生素K（Ⅰ级推荐，C级证据）。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（3）不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
颅内出血患者抗栓药逆转指南（脑血管病及重症文献解读）
逆转维生素K拮抗剂（VKA）的推荐意见：
1、存在或怀疑颅内出血时应该停用VKA（良好实践声明）
2、颅内出血时应紧急逆转VKA的抗凝作用（强烈推荐，中等质量证据），同时需要考虑以下情况：
（1）脑静脉血栓形成所致颅内出血者不建议逆转VKA（有条件推荐，极低质量证据）
（2）颅内出血合并症状性或危及生命的血栓形成、缺血、肝素诱发血小板减少症或DIC者，应评价逆转VKA的风险和获益（良好实践声明）
3、VKA相关颅内出血者建议给予维生素K持续逆转INR。维生素K应该尽快给予或联合其他逆转药物（强烈推荐，中等质量证据）
（1）建议给予VitK10mgIV。随后根据INR进行调整（良好实践声明）
（2）给予逆转药物第一个24-48h内如果复查INR仍然≥1.4,建议再次给予维生素K10mgIV（良好实践声明）
4、VKA相关颅内出血且INR≥1.4者，推荐给予含3个或4个凝血因子的凝血酶原复合体浓缩物（Prothrombin
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