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ChineseandForeignMedicalResearch、中国老年学杂志、StrokeVascularNeurology
内囊预警综合征(capsularwarningsyndrome，CWS)是一种少见(约占1.5%)的短暂性脑缺血发作(TIA)综合征，是24h内发作≥3次刻板样偏侧运动或感觉障碍，不伴有皮质症状(如失语、失用、忽视)的特殊类型TIA，又称为逐渐增强型TIA，约42%表现为CWS起病的TIA患者发病后经影像学证实内囊部位存在相应的新发梗死灶，故命名为“内囊预警综合征”。近年来有研究发现，CWS的梗死灶不仅可以出现在内囊，还可以出现在脑桥、丘脑、中脑等部位。
内囊预警综合征系短暂性脑缺血发作的一个亚型，其预后不良，回顾国内外相关文献，CWS的主要临床特征如下：(1)主要累及皮层下内囊区。(2)无皮质受累表现如失语、失用及忽视等。(3)主要表现为单纯运动性、单纯感觉性或运动感觉性障碍。(4)多累及单侧2/3以上肢体(面部、上肢或下肢)。(5)24h内出现至少3次的反复刻板样的发作，可于短期内缓解，频繁发作的间歇期逐渐缩短，表现为反复刻板样发作。(6)较易进展为脑梗死，CWS7d内进展为卒中的风险约为60%，较Donnan教授报道的42%的卒中发生率有所升高。ABCD2量表评分可预测CWS患者的脑梗死风险。(7)头颅磁共振弥散加权成像(DWI)可发现梗死病灶主要位于内囊，也可出现脑桥、丘脑、壳核、内侧苍白球及放射冠等部位，少数可见于中脑和胼胝体。(8)除外大动脉狭窄。此外，某些患者发病时的临床表现可类似于Jackson癫痫，表现出的感觉和/或运动症状按照一定的顺序发展，较易误诊。
由于CWS行磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等检查均未见明确的颅内大动脉狭窄,多数研究者认为可能由于颅内深穿支动脉病变导致,豆纹动脉病变是CWS最常见的病变血管，绝大多数豆纹动脉源于大脑中动脉，而大脑中动脉粥样硬化性病变为其最常见病因。
宋杨、王田蔚等人利用高分辨率磁共振血管成像(HR-MRI)探讨内囊预警综合征(CWS)的发病机制及脑梗死发生风险。对符合CWS诊断标准的短暂性脑缺血发作(TIA)患者,根据脑磁共振弥散加权成像分为脑梗死组和非脑梗死组。比较两组HR-MRI血管成像表现,分析大脑中动脉(MCA)粥样硬化管壁特点、斑块负荷、斑块分布特点及强化程度。结果显示共收集15例CWS患者中，12例在HR-MRI可见到明确的大脑中动脉粥样硬化斑块,斑块位置分布及强化程度不一，斑块检出率、斑块负荷、斑块强化率、斑块分布于前下壁者梗死组均大于非梗死组。提示CWS可能由于大动脉硬化斑块所致,且脑卒中进展风险与斑块分布位置及强化程度有关。HR-MRI可以作为一种有效的管壁动脉硬化观察手段探讨CWS的发病机制。
常规脑血管检查手段未见大动脉狭窄,推测其原因可能与动脉硬化早期发生正性重构有关。正性重构,指在动脉硬化早期,受累段动脉管壁向外扩张,抵消了斑块形成引起的管腔狭窄,故动脉硬化早期阶段,常规的脑血管检查手段,如MRA、CTA,包括DSA检查均看不到血管狭窄。
CWS患者缺血或梗死部位于内囊区等颅内深在部位,由深穿支动脉供血。局部解剖结构显示,多数深穿支动脉发自大脑中动脉近端,由载体动脉主干的上壁或后壁发出,供应区有基底节区、放射冠、丘脑等位置,所以此区域脑梗死与大脑中动脉主干及其发出的深穿支动脉供血不足相关。结合深穿支血管局部解剖学特点,考虑CWS发病机制及脑卒中风险与斑块分布及稳定性相关。进展为脑卒中的CWS发病机制可能:(1)穿支动脉发自大脑中动脉上壁、后壁,后上壁斑块易堵塞穿支动脉开口或近端造成穿支动脉管腔狭窄或闭塞。(2)因穿支动脉侧支吻合较少,易发生缺血,故载体动脉斑块阻塞管腔血流,可造成穿支动脉供血区灌注压降低,诱发穿支动脉反复缺血,导致CWS发生。且有报道证实,通过避免血压下降方式或扩容升压治疗手段可使少数CWS患者发作次数减少甚至避免脑卒中发生。斑块位于前下壁,进展为脑卒中的发病机制可能:(1)前下壁斑块负荷较大,堵塞大脑中动脉导致管腔狭窄,局部血流动力学下降,造成穿支动脉供血不足进而诱发缺血事件发生。(2)前下壁斑块强化程度高于后上壁,斑块稳定性较差,易脱落堵塞穿支动脉导致梗死。
CWS不仅因频繁发作影响患者生活工作，最终进展为持续功能障碍的风险也明显高于其他TIA患者，因此极有必要给予积极干预。遗憾的是，临床实践中无论是静脉溶栓还是抗凝、口服抗血小板以及补液扩容等方案都无法有效地遏制其症状反复及进展。近期由李玮、张猛团队报道了其应用静脉注射替罗非班治疗CWS的经验。
经多模式影像学检查，他们发现这一组患者中受累血管以脉络膜前动脉为主，其次是桥脑穿动脉，少部分累及豆纹动脉，大部分患者均有明确的动脉粥样硬化影像学证据，推测血小板过度活化可能是CWS的主要发病机制之一，因此选择快速且高强度的抗血小板药物进行干预或可有效控制发作。替罗非班是血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，具有起效快、作用强、半衰期短的突出优点。在前期研究中也发现静脉溶栓后早期给予替罗非班可安全有效地降低溶栓后再闭塞发生，提高溶栓效率，因此在CWS患者中也尝试了采用替罗非班进行干预。
研究入组年1月至年9医院收治的所有CWS患者，替罗非班组（T组）患者接受静脉团注（0.4?μg/kg/min）30分钟后，连续滴注（0.1~0.15?μg/kg/min）24小时；其他治疗（非T组）包括溶栓、口服抗血小板药及抗凝剂。记录脑出血（ICH）、系统性出血及新发发作。收集24小时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及3个月改良Rankin量表（mRSs）评分。采用描述性统计学方法进行分析。
研究结果显示23例患者（T组15例、非T组8例）治疗前症状持续时间为2~分钟。治疗后，T组：4例（26.7%）复发，11例（73.3%）24小时NIHSS评分0分，所有15例T组患者3个月mRS评分≤2，结局良好；非T组：5例（62.5%）患者症状波动，出现新发发作，2例（25%）24小时NIHSS评分0分，7例（87.5%）患者3个月结局良好。两组患者均未出现ICH、系统性出血或血小板减少症。
结果显示，在大部分患者中，替罗非班可安全有效地减少症状发作，缩短功能障碍时间。
目前关于CWS诊断和治疗标准尚未得出统一结论，期待今后能报道更多的大样本临床研究，在内囊预警综合征的病因、发病机制及诊断、治疗等多方面研究探索更加深入，为临床实践提供指导借鉴。
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