去年年底，成大附院心内科收诊了一位特殊的患者。
为何特殊？
因为患者的主诉症状不是心内科常见的胸闷胸痛、心累心悸，而是右眼反复发作性失明。
该患者是一名50岁中年男性，具体病史为入院前2月起，患者多次无明显诱因出现右眼一过性黑矇，黑矇持续时间最长约达12分钟，不伴眼胀、眼痛，不伴头痛、头晕，无意识障碍，休息后黑矇症状可缓解，患者曾于眼科、神经内科就诊，完善眼科及神经内科专科检查、颈动脉及眼底动脉彩超、颅内及眼底动脉造影、颅内及颈动脉MRA、CTA等检查均未见发现明显异常。初步考虑为视网膜血管痉挛，予以改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗，病情未见明显好转。眼科医师指出，患者反复发作右眼一过性黑矇，临床症状与视网膜中动脉阻塞极其相似，尽管未找到确切阻塞依据，但不能排除视网膜中动脉阻塞可能。
何谓视网膜中动脉阻塞？
视网膜中动脉阻塞，俗称“眼中风”。很多人都听说过脑中风（包括脑梗塞、脑出血），很少有人听说过眼睛也会中风，而眼睛中风指的就是视网膜中央动脉阻塞。它是由于栓子栓塞、血栓形成、动脉痉挛等因素造成视网膜中央动脉血流中断，引起视网膜组织缺氧、变性、坏死的致盲性疾病，能引起瞬间失明，是一种严重的眼科急危重症。其发病率为1/~1/。多发生在老人，特别是伴有心血管病的老人。多为单眼发病，左右眼均可发生，双眼发病者少见。男性比女性发病率稍高。患者多发病急骤，无前驱症状，常有一过性黑朦，视力突然丧失甚至无光感。
（图1：视网膜中央动脉阻塞）
眼中风和脑中风的发病部位虽然不同，但机理一样，大部分的视网膜中央动脉阻塞的患者是老年人，发病年龄多为60岁到70岁之间，平均发病年龄大约是60岁出头。该患者是一名50岁中年男性，且无明显动脉粥样硬化及血管狭窄，如果考虑视网膜中动脉阻塞，那么栓子又是从何而来呢。心内科专家会诊后建议完善超声心动图检查，排查心源性栓子所致栓塞。于是，医院心功能室进行了全面的超声心动图检查。
（图2：心功能室经食管四维超声心动图清晰显示卵圆孔立体结构）
心源性的栓子有来自左心系统的栓子，如房颤所致左房血栓、心梗后左室附壁血栓、心脏肿瘤、瓣膜赘生物等，这些栓子都可以应用经胸、经食管超声心动图进行检查。心功能室冯坤主任仔细检查后指出，未发现原发于左心系统的栓子，但是在观察房间隔结构的时候，发现患者存在着卵圆孔未闭。
何谓卵圆孔未闭？
卵圆孔是胚胎时期生理性通道，绝大多数人卵圆孔于出生后1年左右发生解剖学闭合；如果年龄大于3岁仍然不闭合，则称之为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭人群发生率是非常高的，成年人PFO发生率约20%-25%，有尸检报告提示PFO发生率甚至高达27%。
（图4：A、卵圆孔解剖照；B、卵圆孔解剖
示意图）
那卵圆孔未闭与动脉系统的栓塞有什么关系呢？原来，正常情况下，来自静脉系统的微栓子通过右房、右室后，流经肺毛细血管网中会被滤过而不能到达左心，进入体循环。如果有卵圆孔未闭合并右向左分流存在时，携带微栓子的部分静脉血可能经卵圆孔直接进入体循环，从而避过肺循环的滤过作用。大量研究证明卵圆孔与反常栓塞、不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作、先兆性偏头痛、减压病、直立性低氧血症等有密切关系。也就是说，右心系统的栓子，可以经过卵圆孔进入左心，从而导致反常性栓塞。
（图5：卵圆孔未闭所致大脑中动脉反常性栓塞示意图）
为了验证该患者卵圆孔未闭是否导致了静脉血分流至动脉系统，并且进入颅内，心功能室为该患者进行了右心声学造影以及经颅脑血管微气泡试验检查，而检查的结果也证实了该患者存在着卵圆孔未闭相关右向左分流，且分流量较大。
（图6：A、正常人右心声学造影，左心内无微气泡显影；B、该患者卵圆孔未闭合并右向左分流，左心内大量微气泡信号）
（图7：A、正常人经颅脑血管微气泡试验所显示大脑中动脉频谱；B、该患者经颅脑血管微气泡试验所显示大脑中动脉频谱，大量微气泡信号）
在明确了该患者存在右心系统栓子经卵圆孔进入颅内血管的可能，心内科、眼科、神经内科多科会诊，并与患者及家属沟通后、知情同意后，为患者进行了经皮微创卵圆孔介入封堵术。
（图8：二维及实时三维超声均显示该患者封堵器贴合良好）
术后患者进行了长期随访，黑矇症状明显减轻，至术后半年复查超声心动图时，已无黑矇症状发作，且复查右心声学造影未见右向左分流。
（图9：术后半年复查，右心声学造影未见明显右向左分流）
从该病例中，我们可以看到，一个对血流动力学影响并不大的小小卵圆孔，竟能导致视网膜中动脉阻塞，可谓是源于“心”，梗于“眼”！
及时发现病因，早期进行介入封堵治疗，对反常性栓塞进行一级预防，是降低卵圆孔未闭所致卒中事件的有力手段。而对于广大不明原因的脑卒中、偏头痛、短暂性脑缺血发作患者，也建议在进行头颅CT、MRI等检查的同时，常规进行心血管超声检查，筛查有无心源性栓子，尤其是有无卵圆孔未闭所致的反常性栓塞可能。
临床快讯
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