大家好，今天阅读和分享的文献依旧是关于伴有门脉癌栓的晚期肝癌的治疗，本文的研究结果显示TACE结合放疗是这部分患者的安全有效治疗手段，而且可以根据标准进行分层，以便更准确地获取预后信息进行个体化治疗。
经动脉化学栓塞联合放疗作为肝细胞癌并伴有大血管侵犯的一线治疗：有必要对巴塞罗那临床肝癌C期患者进行分类
摘要背景与目的：全身治疗如索拉非尼是巴塞罗那C期肝癌（BCLC）肝细胞癌（HCC）的标准推荐方案。但是，对于具有大血管浸润（MVI）的肝癌，其生存获益非常有限。经动脉化疗栓塞（TACE）加上体外放射疗法（RT）是索拉非尼的替代疗法，具有良好的临床效果。我们评估了未经治疗的BCLCC期HCC合并MVI患者的呼吸门控RT联合TACE的结局，并提出了亚分类模型。方法：在本研究中，从年1月至年12月，例合并MVI的HCC患者接受了一线TACE加RT治疗。结果：其中例患者（55.2％）伴有主/双侧门静脉和/或下腔静脉癌栓。中位辐射剂量为39Gy（范围24–50），中值辐射分数为2.5Gy（2–5）。中位总生存期为10.7个月，一年和两年生存率分别为46.5％和23.9％。在多变量分析中，Child–Pugh分类为B，肿瘤大小10cm，浸润/扩散融合类型，存在肝外转移，甲胎蛋白,ng/mL，放射剂量≤40Gy是总体生存不良的重要预测指标。将患者细分为极低，低，中和高风险组分别显示中位生存期分别为84.8、14.7、10.3和5.7个月（p0.）。结论：TACE加RT是治疗MVI的HCC的一种安全有效的方法，可以被认为是一线治疗方案。该分类方案可准确预测这些患者的预后，可能对量身定制个体化的治疗有帮助。患者回顾性分析了在年1月至年12月期间接受TACE和呼吸门控三维适形RT治疗HCC的患者。这项研究的患者入选标准如下：（1）存在MVI（大血管侵犯）；（2）以前没有进行过HCC治疗的病史，例如手术、射频消融、TACE、索拉非尼或RT；（3）Child–Pugh分类A或B的肝功能；（4）欧洲合作肿瘤小组的生活状态（ECOGPS）为0–2。肝外转移或腹腔转移的患者接受联合TACE和RT作为MVI患者一线治疗包括在本研究中。但是，少于计划剂量的80％的不完全照射或患有双重原发癌的患者被排除在外。治疗对于TACE，使用直接放置在供血动脉中的导管灌注2mg/kg体重的顺铂。栓塞使用5-10mL碘油（Lipiodol；Guerbet，法国）和顺铂乳剂和明胶海绵块进行的。根据门静脉血流损害的严重程度亦可进行无明胶海绵颗粒的经动脉化疗灌注。考虑到残留的肝细胞癌情况，对治疗的反应和肝功能情况，在放疗前后或放疗后4周内进行TACE或经动脉化疗灌注，每6-8周重复一次。对于RT，在自由呼吸期间获取了二维CT（GELightSpeedRT16；GE）图像。根据呼吸相位将与呼吸数据同步的四维CT图像分为10个CT系列（0–90％）。在呼气末期CT图像上描绘了目标体积。在大多数具有浸润性巨大肝癌的患者中，肿瘤总体积（GTV）包括MVI和进入连续HCC的2厘米边缘。对于肝癌小的患者，GTV包括整个肝癌和MVI。在某些伴有Child–PughB肝功能的门静脉广泛侵犯的病例中，GTV由MVI本身组成，不包括HCC。内部目标体积定义为各个GTV的总和，如在门控呼吸阶段定义的那样。计划目标体积是内部目标体积的0.7厘米扩展。沉积的致密碘油和/或膈肌用作肿瘤定位的替代物。有风险的器官包括全肝和正常肝，包括肾脏、脊髓、十二指肠、胃、食道和大肠。使用直线加速器（VarianMedicalSystems，PaloAlto，CA），使用6或15-MVX射线，每次计划目标体积的剂量为2-5Gy，每周5次。总剂量由正常肝脏的体积，肝功能以及根据先前指南对有风险的器官的最大剂量确定。通过使用RT计划系统（Eclipse版本10.0；VarianMedicalSystems）使用了三维适形RT技术，并且实际的射线传输是通过呼吸门控技术进行的。结果：所有患者的中位随访期为10.7个月（范围0.5-.7个月）。一年和两年的OS率分别为46.5％和23.9％，中位OS为10.7个月。在单因素分析中，ECOGPS1-2，Child–PughB级，肿瘤大小10cm，多发肿瘤，双肝叶受累，浸润/弥漫类型，主/双侧门静脉和/或IVC侵犯，肝外转移，甲胎蛋白（AFP）,ng/mL和放射剂量≤40Gy是OS的不良预后因素（表2）。在多变量分析中，Child–PughB级，肿瘤大小10cm，浸润/扩散类型，肝外转移的存在，AFP,ng/mL和放射剂量40Gy是不良OS的重要预测因素。表2总体生存的单因素和多因素分析
缩写：ECOG，东部合作肿瘤小组；PV，门静脉；IVC，下腔静脉；HR，风险比；CI，置信区间。?名患者缺少数据。
基于这些预后因素和研究者的临床经验，我们提出了具有MVI的HCC的亚分类模型（表3）。我们排除了治疗相关因素，以便使用基线患者和肿瘤相关因素评估预后。AFP也被排除在外，因为该研究中30％的患者没有可用的AFP记录，并且从一个广泛的数值中得出的单一临界值不适用于所有患者。根据基线肝功能（Child–Pugh分类），肝外转移和肝内肿瘤负荷（血管侵犯程度，肿瘤大小，肿瘤类型）对患者队列进行分层。尽管在多变量分析中主/双侧门静脉或IVC侵犯不是重要因素，但由于MVI的程度是影响患者生存的重要预后因素，因此我们将这一因素纳入标准。根据提议的分层系统，将患者分为四个风险组：极低（n=36），低（n=），中（n=）和高（n=）。中位生存时间分别为84.8、14.7、10.3和5.7个月（p0.）（图3）。一年的OS率分别为91.7％，59.0％，41.2％和24.1％。亚分类模型的判别性能的C指数为0.63（95％置信区间为0.61-0.66）。表3显示大血管浸润的肝细胞癌患者的亚组模型缩写：PV，门静脉；IVC，下腔静脉图3.根据建议的分类模型对总体生存进行了分层一名（0.2％）患者出现了急性≥3级副反应包括厌食，恶心和消化不良。放疗后三个月内分别观察到44例（8.1％）和9例（1.5％）患者的≥3级肝酶和胆红素升高。九十七名患者（17.9％）经历了2分以上的Child–Pugh评分恶化，五名患者（0.8％）观察到肝功能衰竭而无肝内HCC恶化，10（1.6％）位患者发生≥3级胃十二指肠出血。讨论在对显示MVI的HCC患者的分析中，TACE加RT联合治疗的中位生存期为10.7个月，显著毒性发生率较低。考虑到所有患者均被诊断出伴有MVI，在BCLCC期患者中OS较差，因此该生存结果对于晚期HCC患者是可以接受的。此外，即使在MVI患者中，也存在多种与患者和肿瘤相关的预后指标。根据本研究中描述的分类模型，建议了四个风险组。联合TACE+RT的一线治疗后，此亚分类将患者的预后分类（极低风险组的中位生存时间：84.8个月，低风险组：14.7个月，中危组：10.3个月，高危组：5.7个月；p0.）。在BCLCC期HCC患者中，MVI是OS的不良预后因素。根据BCLC分期系统，全身治疗是该阶段唯一推荐的治疗选择。然而，在两项随机试验的近期汇总探索性分析中，接受索拉非尼治疗的MVI患者的中位生存期仅比接受安慰剂的患者延长了47天（天vs.天）。尽管在BCLC指南中未将TACE加RT联合考虑作为MVI肝癌患者的一线治疗，但最近一项前瞻性随机试验肯定了TACE加RT优于索拉非尼作为合并MVI肝癌一线治疗的益处。TACE+RT组的无进展生存率显著高于索拉非尼组（12周：86.7％vs.34.3％；p0.），TACE+RT组的平均无进展生存时间更长。进展（7.2个月vs.2.7个月；p0.）和中位OS（12.8个月vs.10.0个月；p=0.04）。此外，在本研究中，极低风险组的TACE加RT显示中位生存期超过五年。根据这些结果，在一线TACE加RT后，部分MVI患者有望获得出色的临床结果，尽管这一比例相对较小。而且，在本研究中，TACE加呼吸门控RT的组合显示出最小的毒性。特别是，没有肝内HCC进展的肝功能衰竭和≥3级胃十二指肠出血发生率分别为0.8％和1.6％。这归因于先进的放疗技术，包括基于三维CT的放疗计划的出现，适形肝脏照射以及射线在治疗中的更准确传送。
原文：
Kim,YJ;Jung,J;Joo,JH;etal.Combinedtransarterialchemoembolizationandradiotherapyasafirst-linetreatmentforhepatocellularcarcinomawithmacroscopicvascularinvasion:NecessitytosubclassifyBarcelonaClinicLiverCancerstageC.RadiotherOncol.,():95-
译者述评：
TACE加RT是治疗MVI的HCC的一种安全有效的方法，可以被认为是一线治疗方案。
将患者细分为极低，低，中和高风险组分别显示中位生存期分别为84.8、14.7、10.3和5.7个月（p0.）
译者简介：
靳勇
国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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