中科出席第十届健康中国论坛大会 http://m.39.net/pf/a_6169146.html肋骨骨折
一、概述
1、第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。
2、第4～7肋骨长而薄，最易折断。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1l～12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。
3、多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
二、临床表现可出现骨摩擦音。
三、治疗
处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
1．闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。
2．闭合性多根多处肋骨骨折对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。
气胸
一、定义与形成
1、气胸：胸膜腔内积气。
2、肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。
二、分类
1、闭合性气胸
（1）特点：气胸形成后，漏气道随即封闭，胸膜腔与大气不通，胸内压仍低于大气压；主要见于肋骨骨折断端刺破肺表面或先天自发性肺大泡破裂
（2）临床表现和诊断：
①小量气胸(肺萎陷在30%以下者)多无明显症状
②大量气胸:胸闷、胸痛、气促、呼吸困难
③伤侧胸廓饱满、呼吸活动度降低
④气管向健侧移位
⑤伤侧胸部叩诊成鼓音
⑥呼吸音减弱或消失
⑦X线胸片
（3）治疗
①小量气胸且患者无明显症状勿需特殊治疗、鼓励吸氧
②大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气
③行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀
④应用抗生素预防感染
2、开放性气胸
（1）特点：为空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸膜腔。出入量与裂口大小有关。刀刃锐器或弹片火器所致，胸膜腔与外界相通。
（2）病理生理
①胸膜腔负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能
②呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧－纵隔扑动★。
③影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。
★胸部吸吮伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口。
3、张力性气胸★★
（1）特点：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂
（2）病理生理：★★
①积气逐渐增多→肺严重萎陷→纵膈移向健侧→健侧肺受压，腔静脉回流障碍→呼吸和循环功能障碍。
②较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。
（3）临床表现：①严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；②气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；③脉细速、血压降低。
（4）诊断：①伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；②呼吸音消失；③X线胸片；④胸腔穿刺有高压气体外推针筒。
（5）治疗：★急救——迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。
4、胸膜腔积气★★
（1）闭合性气胸：不进气(否)，不出气(否)
（2）开放性气胸：也进气(是)，也出气(是)
（3）张力性气胸：只进气(是)，不出气(否)
（4）气胸治疗：不进气(否)，只出气(是)
血胸
一、定义与形成：
胸膜腔积血称为血胸。来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血
二、临床表现
1、小量血胸(成人0．5L)可无明显症状；中量(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)；
2、胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)
三、血胸进行性出血征象：
1、脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；
2、闭式胸腔引流量连续3小时超过ml
3、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；
4、穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大
四、感染性血胸征象：
①高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。
②抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染
③穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为:1，如为:1则提示感染
④积血涂片和细菌培养发现致病菌
五、治疗
1、非进行性血胸：小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流
2、进行性血胸：抗休克同时手术探查
3、凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块--进行血块和纤维组织剥除术
4、感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜
创伤性窒息
1、猛烈的暴力挤压胸部→声门紧闭→气道和肺内空气不能外溢→胸腔内压力升高→静脉回流挤回上半身→静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂→眼结膜和口腔黏膜可见出血斑点；
2、鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋；视网膜视神经出血,视力障碍，失明；颅内出血发生昏迷→窒息→心搏骤停。
(1)下列哪项对诊断心脏挫伤意义不大
A.心脏听诊
B.×线摄片
C.心电图
D.超声心动图
E.心肌酶学
(2)单纯性（闭合性)气胸的胸腔负压变化为
A.吸气相为负压减弱，呼气相负压增强
B吸气相为负压减弱，呼气相负压减弱
C.吸气相为负压增强，呼气相负压增强
D.吸气相为负压消失，呼气相负压消失
E.肺部漏气口持续存在并持续漏气，胸腔负压进行性减弱直至消失
(3）开放性气胸时胸腔内负压消失的含意，下列哪一种说法不正确
A.整个呼吸周期中胸腔压力静止不变，完全等于零即大气压
B.吸气相患侧胸廓扩张，大气经吸吮性伤口流人胸腔，胸内压趋于大气压
C.呼气相患侧胸廓压缩，空气经吸吮性伤口流出胸腔，胸内压趋于大气压
D.胸廓扩张和压缩使气体经胸部伤口进出，使胸内压与大气压达成动态平衡
E.整个呼吸周期中胸腔压力并不总是等于零，而是围绕零呈小幅度的上下波动
(4)张力性(高压性）气胸的胸腔压力为
A.支气管裂口持续存在持续漏气，胸内压力不断升高
B胸内压吸气相为负压，呼气相为正压
C.胸内压吸气相为正压，呼气相为负压
D.吸气相为正压逆转为负压,呼气相负压逆转为正压
E.伤侧胸腔负压逆转为正压，健侧胸腔为负压减低但仍然为负压
(5〉自发性气胸和外伤性气胸的正确说法是
A.自发性气胸分型为单纯性/交通性/高压性，相应的，外伤性气胸分型为闭合
(单纯)性/开放性/张力（高压)性，所以这两个病其实是一个病
B.它们虽不是一个病，但只有病因不同
C.它们虽不是一个病,但只有漏气口位置不同
D.病因和漏气口位置都不同，但相应类型的胸腔压力变化相同E.外伤性气胸必需外科治疗，而自发性气胸只需内科治疗
(6)关于胸腔闭式引流，不正确的说法是
A．最常用的引流装置是水封瓶，它可与调压瓶和吸引机组成胸腔负压吸引装置
B引流管的胸内端应设侧孔，入胸2~3cm;瓶内端不设侧孔，人水3~4cm
c.胸壁引流口距离水封瓶液面应有60cm落差防止倒吸
`D.引流管内水柱应有3~10cm波动幅度,反映胸内压的实际数值
E.胸腔负压吸引系统的负压吸引力由吸引机调整，常用负压为13.3kPa
(7)闭合性肋骨骨折，出现下列哪项提示可能合并张力性气胸
A.伤侧肺呼吸音减弱
B.伤侧肺有啰音
C.伤侧胸部剧痛
D.伤侧皮下气肿
E.伤侧胸腔积液
(8)下列关于肋骨折固定的方法，不正确的说法为
A．包括内固定和外固定两类
B.外固定常用压迫固定，如平卧压迫、胶布固定、多头带束胸、局部加压包扎
c.外固定还有牵引固定，如滑轮支架牵引、胸壁支架牵引等
D.内固定方法主要为手术内固定
E.气管内固定曾作为连枷胸和肺挫伤的主要治疗，对不伴有ARDS者依然适用
(9)胸部损伤后产生连枷胸的原因是
A.2根以上肋骨骨折
B.多根多处肋骨骨折
C.胸骨骨折
D.反常呼吸
E.纵隔扑动
(10)开放性气胸最主要的诊断依据是
A.胸部锐器伤
B.胸壁伤口,存在气胸体征
c.火器伤,弹道进人胸腔
D.胸部损伤、呼吸困难、纵隔摆动
E.呼吸时伤口有气体出入
(11）在塌方现场挖出一位伤员，烦躁，面部青紫，咳嗽剧烈，吸气呈三凹征，右胸壁压痛和反常呼吸，右股骨折断端外露。首要的紧急处理是
A.立即清创包扎固定右股骨骨折
B.张力性气胸紧急行右胸腔减压
C.清理口腔和呼吸道分泌物与异物
D.加压包扎，固定浮动胸壁消除连枷胸E.镇静吸氧
(12)血胸病人发热、胸穿液涂片镜检发现红白细胞比例为∶1，诊断为
A.进行性血胸
B.感染性血胸
C.凝固性血胸
D.需严密观察
E.血胸未感染
(13)创伤性窒息的病理生理改变不包括
A．瞬间声门紧闭
B.胸内压骤升
C.上半身静脉血逆流
D.毛细血管破裂出血
E.小支气管和肺泡破裂
(14)肺爆震伤可以引起
A.多根多处肋骨折
B.口腔及眼结膜瘀血
C.头颈，上肢毛细血管出血
D.肺毛细血管出血，肺水肿
E.血气胸
(15）Beck三联征是指.
A．静脉压降低,心音微弱，动脉压降低
B.静脉压升高,心音微弱，动脉压降低
C.静脉压降低,心音有力，动脉压升高.
D.静脉压升高，心音有力，动脉压升高
E.静脉压正常，心音正常，动脉压正常
1~5：BBAED
6~10：EDEBE
11~15：CEEDB
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