作者：谢珊莉单位：四川医院来源：i学院特训班主诉：
患者刘某，女，22岁，因“停经34+2周，阴道流液10+小时”于年9月19日上午10:14急诊入院。
现病史：
患者平时月经规律（5-7天/28天），LMP：-01-23，经期、经量如常，EDC：-10-30。停经30+天查尿妊娠试验阳性，孕2+月B超确诊“宫内双孕囊，单绒毛膜单羊膜囊”，伴明显早孕反应，持续至3+月孕后好转，否认早期患病、用药及放射线、有毒有害物质接触史。5+月孕后感胎动，医院产检，行GDM筛查、甲功、输血全套、四维彩超等检查未提示明显异常，1月前血常规示HGB:81g/L，口服铁剂升血治疗。孕晚期无皮肤瘙痒、心慌、胸闷、气紧、头昏、乏力、水肿等不适。10+小时前，患者无诱因出现阴道大量流液，色清亮，偶有下腹坠胀，自觉胎动正常，今日来院以“胎膜早破、G1P0宫内孕34+2周双活胎先兆早产，中度贫血，单羊膜囊单绒毛膜，高危妊娠”收入院。孕期体重增加约12kg。
既往史：
否认肝炎、肾炎、结核、糖尿病、高血压等疾病史，否认手术外伤史及食物、药物过敏史，预防接种史不详。五官、呼吸、循环、血液、消化、内分泌代谢、骨关节、神经精神等系统回顾无特殊。
家族史：
否认遗传病及肿瘤病史，否认类似病史，父母健在。
月经史：
14岁初潮，周期28天，经期5-7天，经量中，色暗红，伴轻微痛经。平时白带量中，否认同房出血史。
孕产史：
G1P0，未避孕。
体格检查：
入院查体：T:36.5℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:98/64mmHg，发育正常，营养中等，推入病房，中度贫血貌，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜略苍白，无黄染、水肿、出血、瘀斑、皮疹等。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳听力无下降，无鼻翼煽动，无口唇紫绀，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈外静脉无怒张，锁骨上淋巴结我肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动、触觉语颤对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部明显膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下触诊不满意，无肝肾区叩痛。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。
专科查体：腹围cm，宫高32cm，胎心bpm/bpm，头先露/头先露，触及不规律宫缩，阴道流出清亮液体，PH试纸变蓝。
辅助检查：
急诊彩超：宫内可见两个胎儿回声，双胎头颅骨呈圆形强光环，脑中线居中双侧脑室对称，胎儿脊柱呈双光带平行排列，整齐连续。
胎儿1（左侧）：头位，BPD:8.7cm，FL:6.34cm，心率约次/分，CDFI颈部可探及W型压迹；
胎儿2（右侧）：头位，BPD:8.89cm，FL:6.2cm，心率约次/分，前壁胎盘厚约4.3cm，后壁胎盘厚约4.6cm，成熟度II+级。胎儿脊柱及腹腔内脏显示不清。
心电图：窦性心律，电轴不偏，T波改变（倒置）
血常规：WBC:8.36×/L，N:79.1%，RBC:3.08×/L，HCT:25.1%，HGB:79g/L，PLT:×/L
尿常规：PRO:－，GLU:－，BIL:－，UBG:－，BLD:+/－,细菌:82/uL
凝血物质：APTT:30.9S，PT:11.3S，TT:11.9S，INR:0.9，FIB:2.57g/L
肝功：ALB:57.4g/L，TBIL:11.3umol/L，TBA:2.5umol/L，ALT:7U/L，AST:14U/L
肾功：BUN:3.27mmol/L，Cr:56.4umol/L
血糖：3.46mmol/L
电解质：K:4.50mmol/L，Na:.6mmol/L，CL:.6mmol/L，Ca:2.12mmol/L，Mg:0.60mmol/L，CO2CP:19.1mmol/L
入院诊断：
1.胎膜早破；
2.G1P0宫内孕34+2周双活胎先兆早产；
3.中度贫血；
4.单羊膜囊单绒毛膜；
5.高危妊娠。
入院治疗：
入院后完善相关检查，监测胎心、胎动，静滴“硫酸镁”抑制宫缩、注射“地塞米松”促胎肺成熟、预防感染及口服铁剂升血等治疗，随访胎监，计划促肺治疗后终止妊娠。
患者阴道流液减少，腹部坠胀减弱，20日15:11行胎监发现右侧胎儿呈II类图形，散发VD，患者自觉胎动无明显改变，拟吸氧后复查。随后阴道流液增多，18:20查房时患者主诉腹部间歇性坠胀加重，左侧胎动明显，右侧未能感觉到胎动，即行胎心多普勒检查，反复查找未能发现右侧胎儿胎心，急行床旁B超，显示两个胎儿呈重叠状，偏于左侧，可探及胎心搏动，考虑到促肺治疗已足，不能排除右侧胎窘，且出现产兆，遂急诊手术终止妊娠。
术前诊断：
1.一胎胎儿窘迫；
2.胎膜早破；
3.G1P0宫内孕34+3周双活胎先兆早产；
4.中度贫血；
5.单羊膜囊单绒毛膜；
6.高危妊娠。
手术过程：
患者于年9月20日夜间急诊在腰硬联合麻醉下行改良式剖宫产术，术中见：腹壁切口层次清晰，盆腹腔内无积液及粘连，子宫足月孕大小，色泽、质地如常，略右旋，下段长约6cm。
进入宫腔见羊水清亮，约ml，两个胎儿位于一个羊膜腔内，呈上下重叠状，部分脐带位于头侧，胎儿1于20:46以ROA位娩出，女婴，脐带绕颈一周，1分钟Apgar评分8分，清理呼吸道后哭声好，5分钟、10分钟Apgar评分9分、9分，体重g；胎儿1娩出后，脐带随之脱出于腹腔，见两个胎儿的脐带相互缠绕成结，且胎儿1的脐带有真结形成。助手固定腹部两侧，胎儿2于20:47以LOA位娩出，女婴，1分钟Apgar评分7分，清理呼吸道、吸氧后好转，5分钟、10分钟Apgar评分9分、9分，体重g，均转儿科治疗。见一个胎盘，由子宫左前壁延伸至后壁，约22×20×3.0cm大小，与胎膜完整娩出。胎儿1脐带长约55cm，附着胎盘偏左侧，胎儿2脐带长约50cm，附着胎盘偏右侧，两者相距8cm。双附件探查无异常。手术顺利，术中宫壁注射“卡前列氨丁三醇ug”，子宫收缩好，出血约ml，患者生命体征平稳，安返病房。
术后诊断：
1.一胎胎儿窘迫，胎膜早破；
2.G1P2宫内孕34+3周LOA/ROA活胎剖宫产；
3.中度贫血，单羊膜囊单绒毛膜，胎儿宫内生长受限，高危妊娠；
4.脐带缠绕伴真结形成，隐性脐带脱垂；
5.早产两女活婴，小于孕龄儿，小双新生儿青紫窒息。
术后治疗及患者情况：
术后静滴“头孢呋辛”预防感染、“缩宫素、益母草”促子宫复旧及对症支持等治疗，患者全身情况平稳，术后第1天复查血常规示“WBC:12.98×/L，N:75.9%，RBC:2.71×/L，HCT:22.2%，HGB:67g/L，PLT:×/L”，输入同型悬浮红细胞2u，术后第4天复血常规示HGB回升至g/L，患者全身情况恢复良好，安排出院。
新生儿情况：
胎儿1于-09-:46分以ROA位娩出，女婴，1分钟Apgar评分8分，清理呼吸道后哭声好，5分钟、10分钟Apgar评分9分、9分，体重g；
胎儿2于20:47分以LOA位娩出，女婴，1分钟Apgar评分7分，出生时轻度窒息、清理呼吸道、吸氧后好转，5分钟、10分钟Apgar评分9分、9分，体重g，均转儿科治疗。目前出生后第4天，情况良好。
目前两个早产儿恢复良好，无早产并发症发生，已准备出院。
文献回顾：
1、一旦诊断为单羊膜囊双胎妊娠，无论是超声科，还是产科医生应提高警惕，有无脐带绕打结的现象。此外，由于脐带打结缺乏典型的临床特征，超声还是诊断脐带有无打结的重要辅助方法。如果出现以下超声影像应高度怀疑脐带真结：局部脐带形态扭曲且血流速度异常增高；出现大脑中动脉血流RI减低、心率改变等提示胎儿宫内窘迫的超声特点；不明原因的胎动过频、减少、减弱或消失。
2、产科医师应与超声科医师加强联系和沟通，对于双胎妊娠者，有必要提醒超声科医师进行双胎类型的鉴别，并注意有无脐带缠绕打结现象。单羊膜囊双胎为胎儿脐带打结的高危因素，加之羊水过多，两胎儿活动空间大，其发生脐带相互缠绕及打结的机率大大增加，一旦确定为单羊膜囊双胎妊娠，应常规做彩色多普勒以排除脐带真结的可能。对于单羊膜囊双胎妊娠者，应视为高危妊娠，增加产检次数，并加强孕期监护，监测胎动及胎心情况，并酌情增加超声检查的次数，尤其在产检时发现异常的胎心或产妇感胎动异常时，在孕晚期及时发现脐带真结，适时终止妊娠尚可能挽救胎儿生命。
参考文献来源：刘玉娟,李玉群,刘胜辉,胡建梅.单羊膜囊单卵双胎脐带缠绕双胎死亡1例,江西医药,(50)1.
心得体会：
单羊单绒双胎妊娠占双胎妊娠的比例低，容易发生脐带缠绕、打结等，导致胎儿宫内窒息、死亡，如何及时发现并处理，让母胎有良好的结局就给我们产科医生带来了挑战。通过这个病例，虽然结局良好，但心有余悸，倘若当时没能及时发现，处理延迟，胎死宫内又会是怎样的一种场景？因此，我们产科医生应有更强的责任心和肩负母婴健康的使命感，及时更新知识，提高对病理妊娠的认识和处理能力，以保障母婴安全。
专家点评：
刘兴会教授
针对单羊单绒双胎34+3周、胎膜早破的病人，入院应尽快终止妊娠，由于病人在等待过程中存在较大风险，有可能在促胎肺成熟的48小时过程中发生胎死宫内。参照指南对于单羊单绒双胎妊娠在32到34周左右就能考虑终止妊娠。单羊膜囊胎儿血流是相通的，脐带有可能打结，在门诊保健遇到这类病人就诊应提前收入院并促胎肺成熟。如果已经≧34周，考虑终止妊娠。由于34周以后双胎相当于正常的36周胎儿成熟度，胎肺不好的比较少，所以促胎肺成熟不需要一个疗程，使用一剂（10mg）地塞米松也可以；手术需及时合血备血（病人贫血），另外还需要新生儿科一定在手术室共同参与抢救，否则如果没有新生儿科抢救，后期胎儿出现问题比如脑瘫（虽然这可能与单羊单绒相关)可能会承担责任。
以上病例，首先诊断没有大问题，其次应及时尽早处理，越早终止越好。
思考：
1.该病例在处理上有哪些方面需要进一步完善，术后诊断准确吗？
2.双胎妊娠的胎儿宫内生长受限的诊断依据（单胎妊娠有对应的孕周胎儿体重，双胎妊娠是否也是以此为依据？）；
3.单羊单绒双胎妊娠孕期保健时需要北京比较好白癜风专科医院白癜风用什么治疗
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