目的：分离脑裂常规用于幕上区域，以在抵达深部病变的同时最小程度切开神经组织，其应用于后颅窝也是可行的。本项目研究了3个小脑-脑干裂（小脑中脑裂、小脑桥脑裂和小脑延髓裂）的显微外科解剖，和在脑干手术中显露这些脑裂的不同方法。
方法：应用显微外科技术研究了7个尸头，3例行纤维分离，用来明晰小脑-脑干裂和相邻小脑裂的解剖。研究了沿小脑表面和脑裂方向的几个入路，包括幕下小脑上、枕部经天幕、乙状窦后和枕下中线入路。行纤维分离的3个尸头用于明确居于这些脑裂深部的小脑脚的解剖。
结果：沿小脑-脑干裂和小脑裂方向的分离，提供了到达中脑和上桥脑的后部和后外侧部、桥脑侧方、四脑室底和外侧壁、延髓背侧和侧方的路径。
结论：打开小脑-脑干裂和相邻小脑裂提供了到达被小脑遮挡的脑干表面的途径，同时可最小程度分开神经组织。大多数主要的小脑动脉、静脉和重要的神经结构均位于这些脑裂内或附近，均可以通过这些脑裂显露。
关键词：脑干，小脑，小脑延髓裂，小脑中脑裂，小脑桥脑裂，显微外科解剖
显微外科和内镜技术、影像和电生理监测技术的新进展，有助于安全切除过去认为是不能手术的脑干病变。当病变接近或已侵犯脑干表面时，经脑干表面是最短和最直接的手术路径。对于脑干内病变的手术，一些进入脑干的安全区已被提出和应用。为尽可能安全和精准地切除这些脑干内病变，对脑干表面的充分显露，与选择合适的进入脑干的通道一样是至关重要的。
大脑裂（例如外侧裂）的分离，常规应用于幕上区域，以抵达深部病变且无需切开神经组织。脑裂分离也应用于幕下区域。沿小脑-脑干裂打开蛛网膜和小梁（像经膜髓帆入路或经小脑延髓裂入路），最初用于到达松果体区、第五脑神经和第四脑室。脑干手术常需要打开三个小脑-脑干裂或/和相邻小脑裂，以显露小脑脚和脑干表面。这些结构被构成三个小脑-脑干裂的壁的小脑部分所遮挡。大多数主要的小脑动脉、静脉和重要的神经结构（包括大多数脑神经和所有3个小脑脚）位于这些脑裂内或脑裂附近。为了安全地打开这些脑裂，需要对其详尽了解。本项目研究了小脑-脑干裂及邻近脑裂的显微外科解剖，以及通过这些脑裂的不同入路。
方法
显微外科逐步分离7个尸头的小脑-脑干裂和小脑裂，纤维分离技术研究3个带有小脑的脑干。两组均应用蔡司手术显微镜(CarlZeissAG)放大6-40倍。标本中均未发现颅内病变。福尔马林固定后，动脉内灌注红色的，静脉内灌注蓝色的硅树脂(DowCorningCorp.)、稀释剂(DowCorningCorp.)和RTV催化剂(DowCorningCorp.)，方法如前所述。用MidasRex钻(MidasRexInstitute)去除骨质。小脑和脑干的纤维束分离方法另有描述。
结果
小脑-脑干裂和小脑裂
小脑包围在脑干的后表面，构成三个小脑-脑干裂：小脑中脑裂、小脑桥脑裂和小脑延髓裂（图1）。小脑中脑裂在小脑和中脑之间向下延伸；小脑桥脑裂由围绕在桥脑侧方的小脑返折而成；小脑延髓裂在小脑和延髓之间向上延伸。每个小脑-脑干裂与第四脑室的一部分相关。小脑中脑裂对第四脑室顶的上半部分，小脑桥脑裂对侧隐窝，小脑延髓裂对应四脑室顶的下半部分（图1E和F）。小脑表面分为对应着天幕的天幕面、对应着颞骨后面的岩面和位于横窦和乙状窦之下和之间的下枕面。后者对应着枕骨下半部分，经枕下开颅可显露（图1A-C）。
图1.小脑-脑干裂、小脑裂及第四脑室A：天幕裂（原裂）和斜坡后裂位于天幕面，对着天幕下面。小脑中脑裂又称为小脑中央前裂，将天幕面与中脑背侧分开。
B：小脑岩面前面对着颞骨后面，包围着桥脑和小脑中脑脚，形成小脑桥脑裂的上肢和下肢。岩裂（水平裂）和斜坡后裂从小脑桥脑裂尖伸向外上。小脑桥脑裂与与上方小脑中脑裂和下方小脑延髓裂相连。
C：小脑下枕面在枕下手术入路中显露，位于横窦和乙状窦之下和之间，有小脑下枕裂，后者有一个蚓部，称为锥前裂，有一个半球部，称为二腹前裂和扁桃体二腹裂（次裂）。小脑延髓裂将此面与延髓分开。
天幕面被天幕裂(原裂)和斜坡后裂分为3部分，其与中脑的后半部分被小脑中脑裂所分开（图1A）。小脑中脑裂的下部位于中央小叶的腹侧，常称为中央前小脑裂。天幕裂位于半球表面方形小叶和单小叶之间，以及蚓部的山顶和山坡之间。斜坡后裂将单小叶与上半月小叶分开。小脑岩面的主要脑裂——岩裂（水平裂）将表面分为上部和下部，在上、下半月小叶间伸向小脑下枕面（图1B）。岩面包围着桥脑和小脑中脚，形成小脑桥脑裂的上肢和下肢。小脑桥脑裂是一个V型的脑裂。岩裂和斜坡后裂从小脑桥脑裂的尖伸向外和向上。小脑桥脑裂上与小脑中脑裂相延续，下与小脑延髓裂相延续。在传统命名上，小脑桥脑裂和岩裂合称为水平裂或大水平裂。
下枕裂将小脑下枕面分为上部和下部，下半月小叶和二腹小叶在半球，锥体和结节在蚓部(图1C)。传统上此裂在蚓部称为锥体前裂，在半球部称为二腹前裂。岩裂（水平裂）是小脑岩面最明显的裂，在上、下半月小叶间伸向下枕面。在下枕面的下部，扁桃体二腹裂（次裂）将扁桃体和二腹小叶分开。小脑延髓裂在小脑和延髓间伸向上，将小脑下枕面和延髓背侧半分开。
D：去掉三个小脑——脑干裂的小脑边缘，显露裂的内部和裂之间交通的区域。
E：后外侧观。去掉小脑左侧半，显露三个小脑——脑干裂和裂内的主要血管。
F：去掉脑干右侧半，可提供小脑中脑和小脑延髓裂前面观。从头端到尾端，第四脑室顶由上、下髓帆和脉络膜组织构成。后者发出脉络丛。
G：去掉第四脑室顶脉络膜组织，显露对着小脑延髓裂的小脑结节面和扁桃体面。
A.I.C.A.?=?小脑前下动脉;?Bivent.?=?二腹的;?Ca.?=?尾的;?Cent.?=中央的;?Cer.?=?小脑的;?Chor.?Plex.?=?脉络丛;?CN?=?颅神经;?Fiss.?=?裂;?Flocc.?=绒球;?Gl.?=腺;?Hem.?=?半球的;?Inf.?=?下面的;?Lat.?=?外侧的;?Lob.?=?小叶;?Med.?=?延髓的;?Mes.?=?中脑的;?Mid.?=中间的;?P.I.C.A.?=?小脑后下动脉;?Ped.?=?脚;?Pet.?=?岩的;?Pon.?=?桥脑;?Postcliv.?=?斜坡后的;?Prepyram.?=?锥前的;?Quad.?=?方形的;?Rec.?=?隐窝;?Ro.?=?头的;?S.C.A.?=?小脑上动脉;?Semilun.?=?半月的;?Simp.?=?单的;?Suboccip.?=?枕下的;?Sup.?=?上面的;?Tent.?=?天幕的;?Tons.?=?扁桃体;?Tr.?=?干;?V.?=?静脉;?Vel.?=?帆;?Verm.?=蚓。
小脑中脑裂
小脑中脑裂在小脑和中脑间伸向下，上面观呈V字型(图2)。裂的腹侧壁构成四脑室顶上部的外表面，由小舌、小脑上脚的背侧面和小脑中脚的头侧面组成。裂的背侧壁，在中线部位由山顶和中央小叶的前面构成，在外侧由方形小叶和中央小叶的翼构成。小舌是小脑蚓部薄而窄的舌，居于上（前）髓帆的外表面上(图2B)。小脑上脚将齿状核与红核、丘脑相连，在小舌的两侧形成平滑的纵向凸起。脚间沟是中脑外侧沟的延续，沿着小脑上脚和中脚相邻的表面走行(图2B、F)。小脑下脚在小脑中脑裂的尾部边缘折向背侧，越过外侧到小脑上脚的尾侧(图2F)。第Ⅳ脑神经在小脑中脑裂出自下丘下面，走向前外侧，自裂的前部穿出。此裂在中线向上开口于四叠体池。四叠体池是松果体、上丘、下丘之所在；小脑中脑裂外侧开口于环池。第Ⅳ脑神经、小脑后动脉和基底静脉穿行于环池。
穿过小脑中脑裂的最大的血管是小脑上动脉(SCA)和Galen静脉属支，后者包括小脑中脑裂静脉、小脑上脚静脉和中脑外侧静脉。(图1E、2E).小脑上动脉在桥脑中脑交界附近，穿第Ⅳ脑神经下和第Ⅴ脑神经上，环绕脑干后进入小脑中脑裂。它通常在第Ⅴ脑神经附近、进入小脑中脑裂之前，分叉为头、尾两支。一个硬脑膜支在动脉通过天幕下方的附近（偶尔起源于主干或头支），进入天幕游离缘。小脑上动脉的小脑中脑裂段在裂内存在几个陡的转折，常与第Ⅳ脑神经互相缠绕，发出小脑前动脉，供应小脑深部白质和齿状核，发出的半球支和蚓支供应天幕面。小脑上动脉在小脑中脑裂，常通过旋绕脑干的穿支动脉，供应小脑上脚、中脚和下丘。上丘主要由小脑后动脉供血。
小脑上脚成对的静脉起源于小脑中脑裂深部，在小脑上脚、小舌外侧，向上走行，在小舌头端附近，汇合形成小脑中脑裂静脉，也称为小脑前中静脉。它穿过中央小叶前方的四叠体池，直接或通过蚓部上静脉，作为桥静脉进入Galen静脉(图1E)。中脑外侧静脉在中脑外侧沟走行，通常进入基底静脉。中脑外侧静脉的下端常通过桥脑三叉静脉，与岩上静脉相吻合。
图2.小脑中脑裂。A：小脑中脑裂在中脑和小脑之间伸向尾侧，上开口于四叠体池，后者是松果体、上丘和下丘和滑车神经发出处；外侧开口于环池，滑车神经沿其走行。
B：去除左侧中央小叶和方形小叶前部，显露小脑中脑裂前壁的上髓帆和小舌。
C:?去除上髓帆，显露第四脑室上半部，显露第四脑室内结节、脉络丛和面丘。
D:?牵开结节后，显露正中沟、面丘在第四脑室底外侧隐窝水平横过的髓纹。正中沟在面丘上，上、下面神经三角分别在面丘上、下，是推荐进入脑干的安全区。
E:?沿小脑中脑裂内走行的主要血管有小脑上动脉、小脑中脑裂静脉和中脑外侧静脉。向上过第?V脑神经后，小脑上动脉的头干和尾干进入小脑中脑裂。上丘主要由大脑后动脉供血，下丘主要由小脑上动脉或曲折的穿支血管供血。小脑中脑裂静脉在中央小叶前经过四叠体池，直接或通过上蚓静脉汇入Galen静脉。中脑外侧静脉沿中脑外侧沟走行，上与基地静脉、下与岩上静脉相交通。
F:?去除小脑左侧半的头部，显露小脑上脚。后者构成小脑中脑裂的腹侧壁的内侧部分。小脑中脚构成小脑中脑裂的部分尾侧壁。小脑下脚走向外，到小脑中脑裂尾端边缘小脑上脚和齿状核的连结处。?A.?=动脉;?Ca.?=?尾的;?Cent.?=中央的；Cer.?=?小脑的;?Chor.?Plex.?=?脉络丛;?CN?=?颅神经;?Coll.?=?丘;?Dent.?=?齿状的;?Fac.?=面神经的;?Fiss.?=?裂;?Gl.?=腺;?Inf.?=下面的;?Int.?Ped.?=?脚间的;?Ped.?=?脚;?Lat.?=?外侧的;?Lob.?=小叶;?Med.?=?正中的,?Med.?=?延髓的;?Mes.?=?中脑的;?Mid.?=?中间的;?Nucl.?=?核;?P.C.A.?=?大脑后动脉;?Ped.?=?脚;?Pet.?=?岩的;?Pon.?Trig.?=?桥脑三叉的;?Quad.?=?方形的;?Ro.?=?头的;?S.C.A.?=?小脑上动脉;?Str.?Med.?=?髓纹;?Sulc.?=沟;?Sup.?=?上面的;?Tr.?=?干;?V.?=?静脉;?Vel.?=?帆;?Vent.?=?脑室;?Verm.?=?蚓。
本文未完，待续------
原文来源：KenMatsushima,MD,AlbertL.RhotonJr.et.al；Anatomyandapproachesalongthecerebellar-brainstemfissures.JNeurosurg..
译者：张长远
解放军医院神经外科
RHOTON系列论文翻译连载中--
儿童脑干肿瘤的手术治疗-Rhoton团队
显微入路到环池区域：解剖和定性研究
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