作者：张延新
单位：枣庄市妇幼保健院产科中心
来源：中华解剖与临床杂志年04期
摘要
目的探讨子宫动脉下行支结扎在治疗前置胎盘患者剖宫产术中产后出血的应用价值。
方法选择年6月—年5月枣庄市妇幼保健院高危产科收治的前置胎盘患者例作为研究对象进行前瞻性研究。所有患者按数字表法随机分为对照组例、治疗组例,两组均行剖宫产术。在剖宫产术中娩出胎儿、胎盘后,如果2min内子宫出血≥mL,或5min内子宫出血≥mL,或子宫持续出血无缓解,则判定为术中产后出血。观察组予结扎双侧子宫动脉下行支,对照组予结扎双侧子宫动脉上行支。收集2组患者发生术中产后出血的病例,比较手术时间、术中出血量、输血量、输液量、弥散性血管内凝血(DIC)发生率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、子宫切除发生率、结扎子宫动脉分支的有效率及术后ICU入住率、医疗费用。
结果治疗组例患者中,剖宫产术中发生产后出血例(87.6%),予结扎双侧子宫动脉下行支后,子宫出血明显减少例,有效率68.5%(/)。对照组例患者中,剖宫产术中发生产后出血例(83.4%),予结扎双侧子宫动脉上行支后,出血减少例,有效率51.8%(/)。治疗组有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=15.,P0.01)。治疗组手术时间、术中出血量、输血量、输液量、子宫切除率及医疗费用均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P值均0.05)；DIC、MODS发生率与对照组比较差异无统计学意义(P值均0.05)。
结论在前置胎盘患者剖宫产术中发生产后出血,予结扎双侧子宫动脉下行支,能有效减少子宫出血,缩短手术时间,降低并发症的发生率,保留患者生育功能,值得临床推广应用。
前置胎盘是妊娠晚期最凶险的并发症,在孕期及剖宫产时均易发生难以控制的大出血,往往预后不良。临床上多采用剖宫产结束妊娠,但手术中胎盘娩出后,因子宫下段肌组织菲薄、收缩力差,胎盘剥离面血窦不能缩紧闭合,也会造成大量出血。临床上一般采用缝合出血部位、宫腔填塞纱条、结扎双侧子宫动脉上行支、B-Lynch缝合、介入栓塞血管等多种方法治疗前置胎盘患者剖宫产术中产后出血,但产后出血率及子宫切除率仍较高。有研究显示,结扎双侧子宫动脉下行支在预防和治疗宫颈病变、宫颈妊娠中的术中出血，均取得较好的疗效。笔者采用结扎双侧子宫动脉下行支治疗前置胎盘剖宫产术中产后出血,取得很好的疗效。现报道如下。
资料与方法1.1一般资料
选择年6月—年5月枣庄市妇幼保健院高危产科收治的例前置胎盘患者作为研究对象进行前瞻性研究。入选标准:患者手术前最后一次B超提示胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到、部分或完全覆盖子宫颈内口,有或无阴道流血病史。排除标准:(1)不愿意参加研究的患者;(2)B超提示胎盘植入,经MRI确诊胎盘植入者;(3)有前列腺素制剂禁忌证的患者;(4)血小板减少或凝血功能障碍的患者;(5)合并严重心脑肾等慢性病患者;(6)慢性感染或恶液质患者。例患者中,边缘性前置胎盘例,部分性前置胎盘例,完全性前置胎盘例;胎盘附着部位以子宫前壁为主的例,以后壁为主的例;年龄15~51岁,平均(36.7±14.2)岁;孕周28~41周,平均(35.9±5.3)周;孕次1~9次,产次1~5次。例患者中,有例行体外受精-胚胎移植受孕。所有患者按数字表法随机分治疗组例,对照组例,两组患者年龄、孕周、孕次、产次、前置胎盘的类型及胎盘附着部位差异均无统计学意义(P值均0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准(批文号-科-),患者及其家属签署知情同意书。
1.2方法
2组患者在剖宫产娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇ug,然后助娩胎盘。胎盘娩出后观察子宫出血情况,子宫收缩恢复较佳、出血量少者,常规缝合子宫后关腹。如果2min内子宫出血≥mL,或5min内子宫出血≥mL,或子宫持续出血无缓解,治疗组立即结扎双侧子宫动脉下行支,对照组予结扎双侧子宫动脉上行支。2组患者再根据子宫出血情况给予其他相应止血措施,包括再次使用缩宫剂、出血部位局部缝扎、宫腔填塞、B-Lynch缝合等(治疗组还可予结扎子宫动脉上行支),并予输血、补液支持治疗,必要时行子宫切除术。
1.3观察项目
统计2组患者在剖宫产术中发生产后出血的例数,比较2组产后出血患者的手术时间、出血量、输血量、输液量、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)发生率、多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)发生率、子宫切除率及医疗费用等数据。
1.4统计学方法
应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗组例患者中,剖宫产术中发生产后出血患者例(87.6%),经子宫动脉下行支结扎后,子宫出血明显减少例(68.5%);另94例(31.5%)患者子宫下段仍持续出血,再次给予后续相应止血措施,其中局部缝合39例、子宫动脉上行支结扎19例、宫腔填塞4例、再次应用卡前列素氨丁三醇38例、行全子宫切除术3例,有6例患者接受多项处理。
对照组例患者中,剖宫产术中发生大量出血患者例(83.4%),予子宫动脉上行支结扎后,出血减少例(51.8%);例(48.2%)患者子宫下段仍持续出血,再次给予相应止血措施,其中局部缝合的4４例、B-Lynch缝合17例、宫腔填塞84例、再次应用卡前列素氨丁三醇98例、行全子宫切除术9例,共72例患者接受多项处理后出血减少。
治疗组行子宫动脉下行支结扎治疗术中产后出血有效率68.5%(/),高于对照组的有效率51.8%(/),差异有统计学意义(字=15.,P0.01)。治疗组手术时间、出血量、输血量、输液量、子宫切除率及医疗费用均低于对照组,差异均有统计学意义(P值均0.05);而MODS、DIC发生率,两组间比较差异无统计学意义(P0.05)。见表2。
讨论
孕妇发生前置胎盘时,胎盘附着于子宫下段,由于子宫下段平滑肌相对较少,随着孕周的增加,子宫下段肌层逐渐变薄。剥离胎盘后,肌层收缩力弱,肌层缩复不完全,血窦不能完全闭合,导致胎盘附着面广泛出血。另一方面,子宫下段菲薄,血运不如子宫体丰富,胎盘组织为获得足够的营养来供应胎儿生长,逐渐向子宫下段肌层深部生长,导致下段肌纤维破坏,丧失收缩能力。严重者胎盘组织甚至会穿透子宫下段,出现胎盘植入。当胎盘娩出后,胎盘附着部位血窦完全开放,出现大量出血。目前胎盘因素已经成为产科子宫切除的首要原因。因此,如何处理前置胎盘患者剖宫产术中大出血的问题,一直是临床深入探讨的重点。
预防前置胎盘患者剖宫产术中产后大出血的首要措施是加强子宫收缩。缩宫素是最传统用药,起效快,维持时间短,用药途径多,前列腺素制剂与缩宫素同时使用具有协同作用。卡前列素氨丁三醇是最新的前列腺素制剂,可使全子宫平滑肌强力收缩,且维持时间长,其强度达到强直宫缩的程度,能直接关闭子宫螺旋血管,子宫内膜血管得到阻断,从而达到止血目的。卡前列素氨丁三醇经过特殊的甲基化,药物的稳定性提高、半衰期显著延长,提高了药效作用时间,减少了药物使用量及频次。在本研究中,2组患者在娩出胎儿后,均予宫体注射缩宫素、前列素氨丁三醇,然后助娩胎盘,对照组50例、治疗组42例在胎盘娩出后子宫收缩恢复较好、出血量少,减少了干预措施,利于患者术后恢复。对于子宫收缩药物使用后仍出血较多的患者可采取缝合出血部位、宫腔填塞纱条、血管介入栓塞等方法。但上述方法均存在不足之处。如胎盘附着部位大面积出血,缝合出血部位效果欠佳;术中宫腔填塞纱条,如纱条填塞、缝合不当可导致隐匿性出血、术后纱布条取出困难,且易致官腔感染、迟发性出血等并发症;血管介入栓塞主要适用于血管性出血,在术中出血较多时,血管介入栓塞需要一定的时间,可能耽误抢救时机,且血管介入栓塞治疗需要相应的设备,较高的技术水平,医院开展。
子宫的血供丰富,主要由卵巢动脉及子宫动脉供应。子宫动脉发自髂内动脉前干,在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行,经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧,相当于宫颈内口水平2cm处横跨输尿管至子宫侧缘,此后分为上下两支。子宫动脉上行支较粗,走行于阔韧带内,沿宫体侧缘迂曲上行,主要供应子宫体、输卵管、部分卵巢的血供;子宫动脉下行支较细,主要供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3的血液循环。有研究显示,对前置胎盘剖宫产术中发生产后出血的患者,结扎双侧子宫动脉上行支可有效减少子宫的血液供。在本研究中,对应,减少术中出血,降低子宫切除率照组采用结扎子宫动脉上行支处理术中大出血,有效率51.8%(/)。还有研究显示,结扎子宫动脉下行支后,子宫下段胎盘附着处血供明显减少,出血量随之减少,利于局部血栓形成,进而彻底止血;而子宫血运丰富,6~12h后即可形成侧支循环,此时出血部位血栓已牢固,不会发生再次出血。研究显示,结扎子宫动脉下行支治疗子宫、宫颈出血有很好的疗效。本研究结果显示,对前置胎盘剖宫产术中发生产后出血的患者结扎双侧子宫动脉下行支,能有效减少子宫出血量,有效率为68.5%(/),明显高于对照组,且避免过多的实施止血操作,缩短了手术时间,有效减少输血、输液量,降低了子宫切除率,节约了医疗费用。
DIC、MODS是产后出血最严重的晚期并发症,发生率低。国内研究报道,DIC在产科的发生率为0.21%,MODS在产后出血~0mL的患者中发生率为1.1%。而国外研究显示,产后出血所致的MODS发生率小于1‰。在本研究中,治疗组与对照组比较MODS、DIC发生率差异无统计学意义,可能与本研究收集病例少,且其发生率低有关。
笔者认为,处理前置胎盘剖宫产术中产后出血,结扎双侧子宫动脉下行支操作简单,不会损伤输尿管及膀胱等邻位器官,安全有效。但值得注意的是,有的患者子宫下段肌层破坏严重,其收缩的基础已经破坏,对于这类患者切不可过度强调保留子宫,应及时切除子宫,以免延误抢救。在本研究中,治疗组中有1例患者就是因子宫下段肌层破坏严重,无法保留子宫而行子宫切除术。此外,本研究也存在不足之处。由于个体差异的存在,子宫动脉下行支可出现未分化、纤细等解剖变异,无法进行结扎;对此类情况,笔者建议不要一味寻找子宫动脉下行支,而要及时采取结扎子宫动脉上行支等其它止血措施,以免延抢救时机。
综上所述,笔者认为,在前置胎盘患者剖宫产手术过程中,如出现术中产后出血,行双侧子宫动脉下行支结扎,可有效减少子宫出血,减少手术时间和输血、输液量,可降低子宫切除率,有效保留患者生育功能,降低医疗费用,值得临床推广应用。
参考文献（略）
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