经颅多普勒超声十年进展上_大脑中动脉出血危害

自RuneAaslid在年发明经颅多普勒超声(TCD)并将其应用于临床以来，已经历了28年的历史。从20世纪80年代末以超声学和神经病学专家华扬教授和黄一宁教授为代表的学者将此项诊断技术引人中国，也已近20年。TCD的临床价值已在世界范围内得到广泛认同，它对颅内动脉狭窄的诊断已被写人美国和欧洲的脑卒中指南，对脑血流微栓子信号的识别也列人欧洲脑卒中指南，对脑动脉自动调节功能研究的文章如雨后春笋般出现在国际医学杂志。

但在中国，TCD在大部分地区依然被误读误解，有关血流速度增快或减慢原因的解释，以及TCD报告中脑供血不足、脑动脉硬化和门诊患者脑动脉痉挛等结论，十分普遍。

可喜的是，这种情况正在逐渐改善，认真学习和研究TCD的神经内科医师逐年增加。在医院举办的TCD学习班上，98名学员中约50%是神经内科医师，年和年每期近名学员中，神经内科医师已经超过60%。

此外，越来越多的神经内科配备了TCD仪器，并且越来越多的神经内科医师开始亲自操作TCD。目前，我们在缺血性卒中脑动脉狭窄和闭塞的诊断、支架植人和颈动脉内膜切除术的术中及围手术期监测、脑血流微栓子监测、卵圆孔未闭筛查的发泡试验，以及颅内压升高和脑死亡的TCD诊断等方面都有了较深刻的认识并积累了一定的临床经验，也在脑血流自动调节(CA)和脑血管反应性(CVR)等领域进行了初步尝试。本文将重点介绍国内外近10年来经颅多普勒超声领域的主要进展和未来研究方向。

诊断颅内动脉狭窄性病变

TCD通过血流速度增快的绝对值、比较不同动脉血流速度之间的差值及频谱形态改变，可以诊断被检动脉是否存在狭窄或闭塞。它对诊断前循环颅内动脉狭窄具有较高的敏感性和特异性，但对后循环的敏感性和特异性较低。近年，关于TCD在颅内动脉狭窄或闭塞诊断方面的进展如下。

1.连续TCD检查的价值

颅内大动脉闭塞后可出现自发性再通，通常发生于脑卒中后的第2~7天。此时，经济而有效的连续TCD检查可提供单次磁共振动脉血管造影(MRA)所不能及的脑血流动力学变化信息川;持续、快速、重复的脑血流动力学评价，可以为急性缺血性卒中病理生理学机制的研究提供新的视角，并为与动力学相关的治疗干预提供指导。

2.TCD对弥漫性大脑中动脉狭窄的诊断进展

根据脑血流动力学Spence:曲线，颅内动脉狭窄时血流速度增快，但是动脉狭窄程度和血流速度之间的关系也受狭窄长度和是否为大动脉远端多支分支狭窄的影响。最近的一项临床研究采用新的TCD标准诊断弥漫性颅内动脉狭窄:它将弥漫性病变分别定义为多支颅内动脉狭窄或闭塞、单支动脉的多个远端分支狭窄或闭塞或大动脉较长的狭窄(1cm/s)，所提出的弥漫性病变的TCD诊断标准为:动脉平均血流速度(Vm)30cm/s、搏动指数(PI)1.2对弥漫性颅内动脉狭窄具有极高的特异性和敏感性。

3.TCD对大脑中动脉狭窄程度的分级研究

目前，关于颅内动脉狭窄程度的诊断尚无统一标准，不同的研究者采用的标准不同。但总体来说，流速、血流动力学改变、频谱形态等多项指标相结合，可以提高诊断的准确性。

4.TCD对大脑中动脉闭塞的诊断价值

以往关于大脑中动脉(MCA)急性闭塞的诊断标准为:检测不到大脑中动脉血流，但可以检测到同侧的大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)血流，而且后者血流速度增快。因为，这类患者往往有明显的临床症状，TCD对大脑中动脉急性闭塞的诊断具有较高的特异性。通常认为，大脑中动脉闭塞可导致严重的脑卒中且患者预后不良，也有研究显示小部分患者症状轻微，预后良好。

4年，高山，提出慢性进展性大脑中动脉闭塞(即大脑中动脉慢性闭塞)的概念，即在动脉粥样硬化斑块的基础上，随着时间的推移狭窄不断加重，最终血管完全闭塞;其诊断标准要点是:大脑中动脉血流低平，大脑前动脉、大脑后动脉及对侧同名动脉血流速度呈代偿性增快。

一般而言，大脑中动脉急性闭塞患者症状、体征和频谱表现比较典型，TCD比较容易明确诊断，但是当大脑中动脉慢性闭塞时，由于患者症状相对较轻，而且病变血管的血流信号并不完全消失而是呈低平血流频谱，甚至可以检测到近乎正常的血流信号，因此诊断比较困难，误诊率极高。

中国神经时讯综合整理来源：中国现代神经疾病杂志，医院神经科，高山