患者，女，44岁，因“突发左侧肢体无力3天”就诊。患者于3天前，突发左侧肢体无力，来我院治疗。高血压病史1年，平素规律服用降压药物，平素血压控制在/80mmHg左右、否认糖尿病及其他病史。否认吸烟史。
入院查体：Bp：右侧/80mmHg（1mmHg=0.kPa），左侧/80mmHg，颈部未闻及明显血管杂音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢静脉曲张。神经系统体检：神清，语晰，认知功能正常，颅神经无异常，左侧上、下肢肌力Ⅳ－级，左侧上、下肢体浅感觉减退，左侧Babinski征（+）。
辅助检查：颈部超声：颈部血管及锁骨下动脉未见异常回声；心脏彩超：室间隔均匀性增厚、左室舒张功能减低、二尖瓣轻度反流；双肾血管彩超未见异常；TCD：右侧大脑中动脉血流速度加快；头颅MR+DWI+MRA+SWI：右侧基底核区急性脑梗死灶，MRA及DSA未见明显异常，心电图：窦性心率、左房前负荷增重；血常规及生化、全套凝血功能、糖化血红蛋白均正常。综上诊断：脑梗死，责任血管：左侧大脑中动脉；病因：动脉粥样硬化；发病机制：载体动脉斑块阻塞穿支；危险因素：原发性高血压病。给予治疗：拜阿司匹林片mg/d抗血小板；阿托伐他汀片20mg/d降脂、稳定斑块；控制血压。治疗半月，患者左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ－级出院，嘱拜阿司匹林片mg/d，余口服药同前。因患者高血压控制良好，无其他危险因素的情况下发生缺血性卒中，故建议患者进一步完善心源性相关因素筛查，患者出院后1医院行食道超声示：卵圆孔未闭（左向右分流，左心房及左心耳内未见血栓）。双下肢血管彩超：动静脉均未见血栓。结合临床表现，诊断为心源性脑梗死。
卵圆孔是胎儿时期血液循环的生理性通道，一般于2岁前达到解剖闭合，但一部分人群卵圆孔3岁后仍未闭合、甚至终生不能闭合，称为卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）。有研究显示约25的成年人患有PFO，而在不明原因卒中（cryptogenicstroke，CS）患者中PFO患病率则高达40%。研究提示CS的发生与PFO有关，至少有一部分CS可能是右心系统的血栓经PFO进入左心系统导致反常栓塞所致。通过反常栓塞等机制可导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）。
一、PFO导致缺血性脑血管病的发病机制
一般认为，PFO引起缺血性脑血管病的可能机制主要有3种：①反常栓塞；该机制认为正常情况下左心房压力微高于右心房压力，由于瓣膜的覆盖，左心房的血液不能流入右心房；当存在某些慢性疾病，如三尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺病肺动脉压力力突然增高，如Valsalva动作、咳嗽等，使右心房压力高于左心房时，右心房的血液可经过未闭的卵圆孔进入左心房，而外周静脉系统的栓子可通过这个机制引起脑卒中。但有一些左向右分流的PFD青年人也易发生脑卒中；②PFO相关的房性心律失常导致心房内血栓形成；③PFO相关的血液高凝状态。其中反常栓塞认可度最高，诊断标准：①无左侧心脏、动脉栓子源的全身性或脑动脉栓塞；②有深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和（或）肺动脉栓塞；③心脏存在RLS；④有持续性（如原发性或继发性肺动脉高压）或短暂性（如Valsalva动作或咳嗽）右心系统压力升高。支持反常栓塞的可能证据有：①PFO平均直径为4.9mm，足以允许栓子通过以堵塞大脑中动脉主干（直径约3mm）及其皮层支（直径约1mm）；②伴PFO的隐源性卒中患者脑梗死的解剖学图像常提示为栓塞机制；③伴PFO的隐源性卒中患者下肢DVT发生率更高。
二、PFO检查方法
目前PFO的检查方法主要包括经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）、经颅多普勒超声（transcranialdoppler，TCD）等，且经常结合右心声学造影以提高PFO的检出率。目前临床上用于探查PFO的声学对比剂主要为空气微泡。
目前TEE彩色多普勒结合声学造影诊断PFO的灵敏度和特异度均可达%，是诊断PFO的“金标准”。TEE避免了胸壁、肺气等因素的干扰，特别是对于轻度分流者，可以清楚地显示房间隔的细微结构，可以准确测量卵圆孔的大小。彩色多普勒可显示经卵圆孔的异常血流，同时还能发现有无房间隔瘤（atrialseptalaneurysm）或血栓等。但TEE为半侵入式操作，检查过程中患者有不适感，且可能引起呛咳、咽喉黏膜损伤、心律失常、上消化道出血、麻醉药过敏等并发症，使其临床应用受限。且部分患者难以很好地配合完成Valsalva动作，导致结果呈假阴性。当存在PFO时，静脉注射微泡对比剂后，配合Valsalva动作或咳嗽，TCD频谱上3个心动周期内可出现微栓子信号。TCD声学造影诊断PFO的灵敏度为94%，特异度为96%，总准确率为97%。TCD可以对脑血管内的分流进行量化，且重复性好，容易在床旁实现，可以作为PFO介入封堵或外科修补手术前的常规筛查手段，尤其适用于中、重度分流者。根据检测到的微栓子信号数量评价RLS的严重程度。①正常：0个；②少量分流：1～10个；③大量分流：＞10个。目前临床上PFO的检查方法还有64排冠状动脉（冠脉）CT、动态增强磁共振成像、心内超声心动图、心导管和选择性血管造影、核素扫描等，但临床广泛应用受限。
三、PFO的治疗
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》建议：①55岁以下不明原因的缺血性卒中和TIA患者应该进行PFO筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。②不明原因的缺血性卒中和TIA合并PFO的患者使用抗血小板治疗。如果存在DVT、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗[目标国际标准化比值（INR）2.0~3.0，Ⅲ级推荐，C级证据]。③不明原因缺血性卒中和TIA经过充分治疗仍发生缺血性卒中者，可以选择血管内PFO封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。
1、药物治疗：药物治疗主要参照《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，包括抗凝和抗血小板聚集治疗，主要药物为华法林和阿司匹林。Homma等、Serena等开展的前瞻性治疗干预试验显示，PFO组与无PFO组终点事件发生率无显著差异，目前尚无充分证据表明华法林或阿司匹林能更好地预防伴PFO的隐源性卒中患者卒中再发或死亡。同时，目前没有足够证据证实抗凝药物在PFO患者的卒中二级预防上是否等同或优于阿司匹林，且抗凝治疗伴随更多的出血并发症。
2、经皮PFO封堵术：经皮PFO封堵术简单易行、围手术期创伤小，目前临床应用较多。PFO封堵治疗其并发症包括血管损伤、心脏穿孔、空气栓塞、早期和晚期封堵器血栓、栓塞、房性心律失常等，这些并发症本身也可能是卒中复发的危险因素，控制并发症会进一步降低卒中复发。
3.外科手术：外科手术是治疗PFO的有效方法之一，但开胸手术创伤大，并发症多，且部分患者手术后仍有卒中再发，目前临床已很少应用。
目前，临床上主要采用药物治疗和封堵治疗来降低合并PFO的CS患者卒中的复发率，尚无证据表明何种方法更有优势。曾研究发现封堵治疗在预防卒中复发方面较药物治疗有优势，但多数研究没有得出2种治疗方法存在统计学差异的结果，是研究方法的问题还是封堵器本身缺陷导致的偏倚尚有待论证。
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李医院神经内科
医院神经内科冯凯主任医师、教授、医学博士后，北京市住院医师规范化培训神经内科基地主任，北京医学会神经科分会委员，神经免疫性组委员，脑血管病学组委员，北京神经科学会感染与免疫专业委员会常委，中国医学教育协会眩晕专业委员会委员等10余项任职，科研成果8项，发表SCI等论文80余篇。
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