天坛周记基底动脉近期闭塞后血管内介入治疗

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作者：李新明，姜波，宋立刚，马宁

单位：首都医科医院

医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记

（.4.16-.4.20）

导·读

本周我们汇报一例基底动脉近期闭塞后血管内介入治疗，具体如下。

病例详情

患者，女性，65岁，因“反复发作性头晕3年，加重20天”入院。

患者于3年前无明显诱因出现发作性头晕，伴视物旋转，头晕时不敢行走，每次持续约2分钟。若头晕及视物旋转缓解后仍会持续一段时间的晕沉感。每周发作2-3次，未正规诊治。20天前患者自感上述症状发作频繁，每天均有发作，伴有视物模糊，医院就诊，行头颅MRI未见梗死病灶（图1）。

图1

头颅MRA示椎基底动脉未见显影（图2）。

图2

头颈CTA示基底动脉狭窄（图3-5）。

图3

图4

图5

诊断为基底动脉狭窄，给予抗血小板聚集，降脂及降压等治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治就诊我院。

既往史：高血压、高脂血症、冠心病病史。

查体：NS（-）。

化验检查：血栓弹力图AA96.6%，ADP34.9%；LDL-C：1.06mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（可定10mg1/日）及降压等治疗。

CTA∶基底动脉中远段狭窄（图6）。

图6

CTP：脑干及双侧小脑低灌注（图7）。

图7

DSA：左椎动脉开口低，全程纤细；右椎动脉为优势椎动脉。基底动脉发出AICA以远闭塞。右后交通动脉开放，经其可见基底动脉上段显影。（图8-10）。

图8

图9

图10

术前讨论

1.患者有后循环缺血症状，2月前CTA提示基底动脉重度狭窄，入院后查DSA提示基底动脉中段闭塞，基底动脉病变进行性加重，后循环灌注提示相关区域低灌注，有介入治疗指征。

2.治疗策略：基底动脉重度狭窄，近期闭塞，拟微导丝+微导管先通过闭塞处，再选用球囊扩张及放置支架。

3.相关风险：穿支闭塞；夹层、破裂；急性、亚急性血栓形成；开通失败等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，6FGuiding导引导管至右椎动脉V2段远端，术中造影示基底动脉中段闭塞（图11）。

图11

路径图下沿导引导管送入Tracess微导丝（0.″，cm）携Echelon-10微导管，Tracess微导丝越过闭塞段，但微导管不能跟进至闭塞远端（图12，13）。

图12

图13

遂更换Transcend微导丝（0.″，cm）至右小脑上动脉，交换撤出微导管后使用Gateway球囊（1.5mm×9.0mm）对基底动脉闭塞段预扩张两次，第二次扩张时将微导丝调整至右大脑后动脉（图14，15）。

图14

图15

最后置入自膨式NeuroformEZ支架（3.0mm×20mm），造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图16，17）。

图16

图17

术后查体同前，术后立即复查头CT见脑干、小脑高密度影，考虑造影剂滞留（图18）。

图18

4小时后复查头CT见脑干、小脑高密度影明显缩小，证实高密度影为造影剂滞留（图19）。

图19

术后CTA提示基底动脉支架通畅（图20）。

图20

后循环灌注较术前改善（图21）。

图21

患者自述头晕症状明显改善。

讨论

短期内（一般3个月内）闭塞的颅内疾患，如果闭塞段相对较短，远端存在正常血管床，可以考虑开通治疗。治疗过程中在穿越闭塞段时，注意力量控制，遇有阻力切忌强力跟进微导丝或者微导管，避免微导管及微导丝进入内膜下，我们体会这是提高操作成功率和减少穿支并发症的关键。