天坛周记右颈内动脉C7段狭窄支架置入术1

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作者：吴岩峰，王现旺，李红闪，韩明，李强，杨海华，霍晓川，李晓青，马宁

首都医科医院

颅内动脉粥样硬化狭窄干预治疗时，目标血管如果走行迂曲，工作角度选择不当，会影响支架定位，这种情况在颈内动脉颅内段会更为常见。本周我们汇报1例右颈内动脉C7段狭窄血管内介入诊治过程。

病情信息：

患者，男性，53岁，主因“言语不利伴口角歪斜2月”入院。患者2月前无明显诱因出现言语不利，口角向右侧偏斜，持续约数分钟后自行缓解。医院就诊，住院过程中上述症状再次发作，查头颅MR示右侧额顶叶急性梗死病灶（图1）。

图1

MRA示右颈内动脉交通段管腔狭窄（图2）。

图2

查头颅CTA示右颈内动脉交通段管腔狭窄（图3）。

图3

现为进一步行血管内治疗收住我科。

既往有高血压病、2型糖尿病、脂蛋白代谢紊乱病史。

入院查体：BP/80mmHg。神经系统查体未见阳性定位体征。

血栓弹力图：AA93.1%，ADP10.5%（将氯吡格雷改为西洛他唑）。空腹血糖4.8mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+西洛他唑mg2/日）、降脂（立普妥20mg1/日）等治疗。

入院后DSA：右颈内动脉交通段偏心性狭窄，狭窄处发出后交通动脉（图4）。

图4

未见明显同侧大脑前及大脑后向右大脑中动脉供血区域代偿（图5,6）。

图5

图6

CTP示右侧大脑半球异常灌注区，CBF下降，CBV基本正常，MTT及TTP延长（图7）。

图7

术前讨论：

1.患者右颈内动脉交通段重度狭窄，灌注CT示右侧大脑半球低灌注，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。

2.工作体位拟选择轻度左斜体位，这个投造角度虽然狭窄率显现不是最窄，但对病变成角的角度显示最佳，利于支架定位。

3.治疗策略：患者右颈内动脉交通段重度狭窄，拟微导丝通过狭窄后球囊预扩张，再放置支架。

4.相关风险：动脉夹层或血管破裂、急性或亚急性血栓形成等;支架放置后有可能会影响后交通动脉血流。

治疗过程简述：

全麻下右股动脉入路，6F导引导管至右颈内动脉C1段远端，再次造影显示狭窄同前（图8）。

图8

Transend（0.″，cm）微导丝小心通过右颈内动脉C7狭窄段，至右大脑中动脉M2段（图9）。

图9

沿微导丝送入Gateway球囊（2.5mm×15mm）预扩2次后，放置Apollo支架（2.5mm×8mm），球扩释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图10,11）。

图10

图11

术后查体同前。术后第二天复查头颅CTA示右颈内动脉C7段支架内血流通畅（图12）。

图12

CT灌注示右侧大脑半球灌注较术前改善（图13）。

图13

讨论：

对于颈内动脉颅内段狭窄的支架治疗，选择最佳的投造角度至关重要。3维旋转成像以及术前的CTA和MRA都会有重要参考价值。本例轻度左斜位，不仅显示右颈C7段病变成角，还兼顾显示导丝远端着陆区，利于完成治疗。