霍晓川博士
医学博士，博士后，医院介入神经病学科主治医师。于北京市神经外科研究所从事博士研究，首都医科大学附属北京医院从事博士后研究。国家“十三五”慢病重点专项项目骨干，国家“十二五”项目“急性缺血性卒中血管内治疗研究”项目协调及数据统计分析等
在脑血管病介入论坛上，来自北京医院的霍晓川教授对《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》进行了解读，主要围绕指南推荐意见详细解析。年在急性期血管内介入治疗领域有一个重大飞跃，是关于时间窗的变化。中国在年发布血管内治疗指南后，国内的取栓治疗热潮逐渐兴起，非常需要适合临床诊疗的指导规范。急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（以下简称指南）包括五大部分，对于初学者来讲，内容非常详细，是一本很好的教科书；对有经验的人来讲，也可作为支撑参考书，以期更好的指导和规范临床实践。
本指南共分为急性缺血性卒中血管内治疗的循证医学证据、急性缺血性卒中血管内治疗的临床应用、急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估、急性缺血性卒中血管内治疗的围手术期管理、指南推荐意见五大部分，现重点就指南推荐意见进行详细解读。指南推荐意见包括38条，分三个部分：血管内治疗方案推荐共21条，患者筛选及评估推荐共9条，围手术期管理推荐共8条。
■血管内治疗方案推荐
●发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS0~1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●距患者最后正常时间6~16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●距患者最后正常时间16~24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗。（Ⅱa类推荐，B级证据）
●进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90min以内，到院至血管再通的时间在min以内。（Ⅱa类推荐，B级证据）
●推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄70%或狭窄影响远端血流（mTICI2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管内成形术（球囊扩张和/或支架置入）。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓治疗。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（股动脉穿刺）进行机械取栓。（Ⅱb类推荐，C级证据）
●发病6~24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确。（Ⅱb类，C级证据）
●卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验数据证实。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●在机械取栓过程中，建议达到mTICI2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复再灌注（mTICI2b/3级）。（Ⅰ类推荐，B级证据）
●在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率。（Ⅱa类推荐，C级证据）
●在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误。（Ⅱa类推荐，B级证据）
●急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同达成决定，包括至少一位血管神经病学医师和一位神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓。（Ⅱa类推荐，C级证据）
●机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，使再灌注血流达到mTICI2b/3级。（Ⅱb类推荐，B级证据）
●机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类，B级证据）。发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（Ⅰ类推荐，B级证据）。
■患者筛选及评估推荐
●实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞。（Ⅱa类推荐，B级证据）
●无肾功能不全病史的患者，怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时，行CTA检查无需等待肌酐检测结果。（Ⅱa类推荐，B级证据）
●发病6h内，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞后，可不进行灌注成像检查。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●适合机械取栓的患者，进行颅内血管影像检查的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为制定血管内治疗计划提供信息。（Ⅱa类推荐，C级推荐）
●大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积≥70ml或梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa类推荐，B级证据）。梗死核心较大，但当与缺血半暗带组织错配较大时，进行取栓治疗可能是获益的（Ⅱb类推荐，C级证据）。
●最后正常时间在6~24h内的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRIDWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须符合RCT研究证实的可以带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓。（Ⅰ类推荐，A级证据）
●决定是否进行血管内治疗时，可以考虑参考脑侧支循环代偿情况。（Ⅱb级，C级证据）
●单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗。（Ⅰ类推荐，A级证据）
■围手术期管理推荐
●机械取栓过程中及治疗结束后24h内，推荐血压控制在/mmHg以内（Ⅱa类推荐，B级证据）。取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）。
●血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞，提高再灌注率，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需随机对照试验证实。（Ⅱb类推荐，B级证据）。
明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双联抗血小板治疗（阿司匹林mg+氯吡格雷mg），术后持续给予阿司匹林~mg/d及氯吡格雷75mg/d1~3个月。也可术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽）。
●如使用替罗非班时，可首先通过静脉给药或联合导管内给药给予负荷剂量（0.4μg/kg/min）持续30min（总剂量不超过1mg），后静脉泵入（0.1μg/kg/min）维持24h。
●如使用依替巴肽，可首先通过静脉或联合导管内推注~μg/kg，继之持续静脉输注0.5~2.0μg/kg/min，维持18~24h。术后根据CT复查结果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗前4h给予重叠双联抗血小板治疗。术后24h应进行MRA或CTA检查评估靶血管的开通程度。
多项研究均证实，依替巴肽在心脏领域临床疗效及安全性均优于替罗非班，未来会开展更多随机对照研究，以期研究出更加有效及安全的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
根据现场报告编辑整理
医师周刊编辑部
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