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自发性脑出血（ICH）是一种严重的神经系统疾病，其病死率及致残率均高于缺血性卒中。11月17日，在第七届神经内科医师大会的“神经重症专场”上，医院神经ICU的刘振川教授带来题为“脑出血：我们能做什么？”的精彩报告。小编进行了简要整理，内容如下：
脑出血常见的原因
?高血压
?动脉硬化
?脑淀粉样血管病
?动脉瘤
?AVM
?海绵状血管瘤
?烟雾病
?硬脑膜动静脉瘘
?血液病
?血液凝血障碍
?脑血管成形术后高灌注
?慢性肝病
?长期酗酒
?脑梗死性出血
?脑（脑动脉）炎
?出血性瘤卒中
?胶原性疾病
?脑静脉及静脉窦血栓等
不稳定性/型脑出血
1.概念
对脑出血的CT动态观察，部分患者后一次CT检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血肿变大，提示出血量增加。对此类脑出血，我们命名为“不稳定性/型脑出血”。
2.不稳定型脑出血的危险因素
?超早期（尤其发病≤6小时）
?持续的严重高血压
?凝血功能障碍（显性、隐性）（包括肝病、酗酒所致的凝血障碍、溶栓、抗凝、抑聚、中毒、血液病等）
?过度用力/打喷嚏
?烦躁不安、谵妄
?精神紧张、恐慌
?对患者不正确的搬运
?大量应用脱水药所致颅内压过低、高灌注等
?出血部位等因素
这些原因既与病人的自身因素有关，也与医护人员的治疗观念、治疗措施不当密切相关。
3.积极预防与控制不稳定型脑出血
?脑出血的发生、发展、直至形成相对稳定的血肿，实质上是一个血流动力学改变的过程（物理、化学）。
?“调压、止血、镇静”六字方针，是预防与控制不稳定型脑出血的关键。
?积极预防与控制不稳定型脑出血，防控血肿再扩大，防控脑疝形成。
脑出血的管理要点
1.血压的监测与管理
?收缩压在-mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至mmHg是安全的，且能有效改善功能结局。
?收缩压mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。
?为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时高血压基础上每日降压15%-20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
?脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。
2.颅内压的监测与管理
?症状：头痛、恶性、呕吐、肢体无力、失眠、烦躁、谵妄、昏迷
?体征：颈部抵抗感、布氏征、克氏征、眼压升高、瞳孔及对光反应改变、视乳头水肿、血压升高……
?影像CT/MRI：是临床最常用、最有效的颅内压监测手段（广义的评估与监测）
?数字化有创监测：ICP治疗的临界值——
?当ICP20mmHg时进行降颅压治疗；
?ICP为20-25mmHg时应当积极降颅压治疗。
临床中应当把ICP值、临床病情和CT影像结合起来制定治疗方案。
脑出血的手术治疗
1.手术目的：挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残疾。
2.手术方式：
?（去）骨瓣减压颅内血肿清除术
?小骨窗显微、导航技术血肿清除术
?神经内窥镜血肿清除术
?软通道：改良－立体定向软通道颅内出血（血肿）清除技术
3.手术指证：
?已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失）及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏）的患者，都应立即手术挽救生命。
?双侧瞳孔散大伴深昏迷超过1小时者，慎用手术；超过3-6小时，原则上不考虑手术。
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