年是极为特殊的一年，按照玛雅历法，年12月21日是大循环的结束。一种世界末日的声音传遍全球，一些相信世界末日论的人准备迎接最后的日子，他们用各种方式迎接地球的毁灭。在迎接最后日子的时候，很多人开始对一生进行盘点，回忆和纪念是少不了的。
年12月21日过去了，世界末日没有到来。这个存在了40亿年的地球像过去一样，按照自己的规律仍然在转动。太阳依然升起，生活仍在继续。尽管我们不需要急着盘点今生，但是岁末之时，应该回顾一年的收获和遗憾，以迎接新一年的到来。
对于卒中的临床实践和研究，在过去一年有什么值得回忆的呢？
1.缺血性卒中的溶栓治疗：老话题、新证据
缺血性卒中的溶栓治疗是急性期最为有效的治疗。自年美国国立神经病学与卒中研究院（NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke，NINDS）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓研究以来，早期溶栓治疗已经成为缺血性卒中临床指南的必然推荐。年，欧洲联合急性卒中研究-3（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy-3，ECASS-3）的发表，使溶栓治疗的时间窗从3h扩展到4.5h。然而，狭窄的治疗时间窗仍是早期治疗难以逾越的瓶颈，扩大溶栓时间窗仍是临床医生的期盼。年，Lancet杂志发表了发病6h溶栓治疗的试验——第三次国际卒中试验（ThirdInternationalStrokeTrial，IST-3）。
IST-3是英国发起的一项大规模临床试验，全世界共12个国家医院参与，纳入发病6h内的缺血性卒中患者例，发病时间超过3h的患者占72％，年龄＞80岁的患者占53％，合并心房颤动的患者占30％。主要终点事件为两组6个月后无残障存活的比例，rt-PA组较对照组比例升高，但差异无显著性，残障程度方面，rt-PA组较对照组改善具有显著性［校正优势比（OR）1.26，95%可信区间（confidenceinterval，CI）1.04～1.53，P=0.］。IST-3探索了溶栓更为宽泛的年龄、时间窗和疾病严重程度，为扩大溶栓人群做了有益的探索。亚组分析发现，尽管在发病6h内溶栓都可能有效，但是时间越早效果越好，发病3h内溶栓仍然是最好的时间窗。研究还发现，尽管溶栓会使得脑出血机会增加，但是并不增加死亡的风险，这进一步增加了溶栓安全的信心。
急性期治疗指南中一般规定在溶栓前24h不得使用抗栓药物，包括抗血小板药物和抗凝药物，溶栓早期加用抗栓治疗是否能减少溶栓后症状再恶化，提高溶栓效果呢？年，Lancet杂志发表了相关的一项研究，该研究纳入例溶栓治疗的卒中患者，例患者在溶栓早期加用每天mg阿司匹林，其余的患者按照指南早期不使用阿司匹林。结果发现，两组90d改良Rankin评分（mRS）差异无显著性（P=0.86），但是症状性颅内出血显著增加。结果显示，rt-PA溶栓的患者，早期加用mg阿司匹林不改善3个月的功能预后，而是增加症状性脑出血。这个研究不足以支持改变目前指南，因此目前的指南仍规定在溶栓24h后方可使用阿司匹林。
2.缺血性卒中早期血管开通：非药物治疗的新例证
尽管rt-PA溶栓治疗是缺血性卒中早期血管开通的金标准治疗，但是近年来研发上市了一系列非药物的机械取栓装置，包括Merci、Penumbra、Trevo和Solitaire。这些新型溶栓装置被批准上市后，给缺血性卒中的治疗带来了新的希望。年发表了两项与取栓治疗相关的临床试验。
年发表了一项被称为Trevo2的临床试验，该试验旨在比较对大血管闭塞的缺血性卒中中Merci与Trevo的取栓效果。这项研究共纳入例大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，其中88例采用Trevo取栓，另外90例患者使用Merci取栓。结果发现无论是90d的mRS还是生存曲线，Trevo治疗组均优于Merci治疗组，提示对大血管闭塞的缺血性卒中，如果不适合静脉溶栓，应该使用Trevo装置取栓，此装置优于Merci装置。
另一项发表于年的机械取栓试验被称为Solitaire意图用于血栓切除术（SolitaireWiththeIntentionforThrobectomy，SWIFT），这项研究旨在探索新型取栓装置Solitaire和Merci效果的比较。结果发现治疗90d神经功能和日常生活能力的恢复，Solitaire明显优于Merci；同时，3个月死亡、症状性颅内出血、90d良好预后率方面，Solitaire也明显优于Merci，提示与Merci相比，Solitaire在血管影像、安全性和临床预后方面有更好的结果，Solitaire可以作为急性缺血性卒中血管内治疗的选择。
3.影像指导下的缺血再灌注治疗：希望和任务
缺血性卒中再灌注治疗狭小的时间窗和发病时间的不确切，使得人们不断探索用新的方式选择适合再灌注治疗的人群。其中，适应多模式影像技术进行的探索引人瞩目，尤其是多模式磁共振技术，使用弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）和灌注成像（PWI）的错配模型成为最主要的模式。
年发表了使用这一概念的研究卒中后血管再灌注的MRI成像的演变（MRIprofileandresponsetoendovascularreperfusionafterstroke，DEFUSE2）研究，该研究为观察性研究，纳入例患者，例完成导管血管造影，例完成磁共振成像，99例完成再灌注评价。其中78例靶向错配影像的46例（59％）以及21例无错配的12例（57％）在血管内治疗后有再灌注。治疗后再灌注与临床预后相关（目标错配组与无错配组校正OR8.8vs0.2；95%CI2.7～29.0vs0.0～1.6，P=0.）。错配组，再灌注增加90d良好功能预后（OR4.0，95%CI1.3～12.2），而无错配组不增加良好预后（OR1.9，95%CI0.2～18.7）。结果提示：有错配患者早期再灌注有更好的功能预后，无错配组再灌注和功能预后不相关。但未来需要随机对照试验评价错配指导的血管内治疗。
4.皮层下小血管卒中的二级预防：欲速则不达
皮层下小血管病是常见的血管病类型，与其他缺血性卒中的二级预防一样，预防措施采用筛查和去除危险因素，同时进行抗栓治疗，主要是抗血小板治疗。按照指南，一般使用一种抗血小板药物，多使用阿司匹林。问题是在阿司匹林治疗的基础上是否需加用氯吡格雷。皮层下小卒中二级预防研究（SecondaryPreventionofSmallSubcorticalandStrokes，SPS3）试验正是解决这一疑问的临床研究。
发表于NewEnglandJournalofMedicine的SPS3共纳入例腔隙性梗死患者，其中例单独使用阿司匹林，另外例患者使用阿司匹林联合氯吡格雷。平均随访4年，主要终点为卒中复发。这项跨度将近10年的临床试验并不顺利，结果发现两组主要终点差异无显著性。但是双联抗血小板组主要出血事件显著增加［风险比（HR）=1.97，95%CI1.41～2.71，P0.］。因此，对于腔隙性梗死患者，在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷并不显著降低卒中复发的风险，且增加出血和死亡的风险。这项今天看起来匪夷所思的试验以想象中的结局告终。再次证明杀鸡岂能用牛刀？
5.血小板功能测定下的二级预防：实验室分层的抗血小板策略
抗血小板治疗的理论基础是抑制血小板的活化，主要是抑制血小板聚集。然而，过去相关的临床研究都没有把血小板聚集作为用药的依据，更没有作为临床的终点。在抗血小板药物抵抗的研究日益增多的今天，需要一项根据血小板功能测定调整抗血小板药物使用的临床试验。
年发表在Stroke杂志的研究给出了初步答案，这个规模不大的临床试验（n=）选用阿司匹林或氯吡格雷，采用对应的两种血小板聚集诱导剂：花生四烯酸和二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）。在用药过程中，血小板聚集率仍然增高，提示存在血小板抵抗，采用加量、加药或换药的方式使得血小板聚集率达标。
所有患者中需要调整抗血小板用药策略的有73例，发现调整药物策略可以显著降低死亡、出血和缺血事件（HR2.24，95%CI1.12～4.47，P=0.02），降低出血或缺血事件（HR2.23，95%CI1.04～4.77，P=0.04），降低出血事件（HR3.56，95%CI0.98～12.95，P=0.05）。因此，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者中，根据血小板功能指导药物调整可以产生更好的临床结局。
6.华法林相关脑出血：治疗的无奈和艰难
华法林是心房颤动相关卒中的首选，是心房颤动相关卒中一级预防和二级预防的基石。但是华法林治疗需要密切监测，使国际标准化比值（INR）达标（2～3），这狭小的治疗窗使得用药仿佛是在疗效和安全性之间的走钢丝活动。
华法林增加脑出血风险2～5倍，与脑出血相关死亡率增加1倍。50％华法林相关脑出血在30d内死亡。3个月死亡OR为4.6；95%CI为1.0～21.8。华法林过量时，快速逆转INR使之降到安全范围对抑制出血至关重要。新近证实因子4凝血酶原复合物（prothrombin呼和浩特治白癜风最好的医院白癜风早期症状图解
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