小编视角之脑血管疾病的手术治疗

脑血管疾病临床医学的发展面临新的困局，单一学科无法解决脑心共存的复杂性血管疾病。如何迎接现代神经影像技术的挑战，转变传统治疗模式，实现临床科室的创新整合？这些都是研究者需要思考的问题。《麻醉?眼界》杂志小编从自己的视角出发，为您梳理脑血管疾病的手术治疗，惠及各位读者。

脑血管疾病临床发展现状与挑战

脑血管疾病的临床发展主要面临以下挑战，现代神经影像技术的发展挑战治疗、传统治疗模式发生改变、临床学科面临创新与整合。以复杂性脑血管疾病为例，从20世纪50年代X光摄片技术的出现，到80、90年代的CT和磁共振技术，直至21世纪功能磁共振的发明，随着现代神经影像技术的进步，人们对脑功能的认识不断取得突破，这一进步使得神经外科进入了新的领域，也使得复杂性脑血管疾病的检出率不断增高，而且其只有依靠多模态治疗方式才可以治疗。

传统的脑血管疾病临床治疗模式也在发生改变，以动脉瘤为例，19世纪50年代，其经典治疗方式为开颅手术夹闭；60年代末期，Yasargil医生通过微创技术治疗动脉瘤，将其治疗提升到新的高度；90年代，临床医生开始采用介入方式治疗动脉瘤，但其只占据所有动脉瘤治疗方式的20%；20世纪末至21世纪初，介入方式和手术方式平分秋色、旗鼓相当。赵继宗院士预计到年，介入治疗脑血管疾病的比例可能达到90%。此外，脑血管疾病的治疗手段不断完善，以缺血性脑卒中的治疗为例，药物、脑血运重建术，颈动脉内膜切除术以及介入支架等多种手段的综合应用，不断优化动脉瘤的治疗效果，其中以介入手术发展速度最为迅猛。

血管疾病的治疗困局及破题攻略

治疗困局一

未破裂动脉瘤该不该治疗？

CT和磁共振技术已经成为普查手段，未破裂动脉瘤的检出比率由此大大提升，其已经占检出比例的10%。未破裂动脉瘤是否需要治疗？一项基于19篇文献的荟萃分析的结果表明，未破裂动脉瘤前5年内出血率为1.2%，5~10年的出血率为0.6%。可见，未破裂动脉瘤出血率较低，应该选择性地进行治疗。研究表明，未破裂动脉瘤的出血高发因素为，高龄（60岁以上）、有家族病史、大型动脉瘤和后循环动脉瘤。

治疗困局二

同源病因出血性与缺血性脑卒中治疗的矛盾？

出血性脑卒中患者需要接受止血治疗，缺血性脑卒中患者则需要接受活血溶栓和抗凝治疗，那么当同一患者并存脑动脉瘤与动脉狭窄时，临床医生又该如何处理？据统计，首都医科医院~年门诊及住院例脑动脉瘤病例中，8%患者同时患有动脉狭窄。赵继宗教授指出，当同一患者患有同源病因出血性与缺血脑卒中时，如何选择治疗方式尚无定论。抗凝剂（华法林）已被证实会提高颅内动脉瘤致死率和致残率1.5倍；抗血小板药物（乙酰水杨酸类，乙酰水杨酸+双嘧达莫或氯吡格雷）是否增加动脉瘤破裂风险，是否影响患者预后尚无高等级证据。

治疗困局三

复杂动脉瘤单纯开颅夹闭还是介入治疗？

Chalouhi等关于例动脉瘤夹闭术数字减影血管造影（DSA）的分析结果显示，瘤夹再调整率为8.2%，残留动脉瘤率为55%，母体动脉闭塞或狭窄发生率为43%。多项研究证实，术后造影发现动脉瘤存留，大血管闭塞的情况占19%。介入治疗面对2cm的巨大动脉瘤和宽颈动脉瘤时，弹簧圈再通率高。根据荟萃分析的统计结果，例动脉瘤病例中介入治疗时动脉瘤破裂率为4%。报道结果表明，单纯开颅夹闭和介入治疗各有其不足之处，应当交叉合作。

治疗困局四

同一患者多科治疗如何选择？

患者，男，67岁，突发左眼一过性黑朦一月，诊断为“左颈内动脉瘤”。患者于年5月7日进入首都医科医院神经介入科治疗。手术前一天晚上患者心绞痛发作，紧急予以冠状动脉造影，发现左冠状动脉主干开口处严重狭窄，于5月14日紧急置入左冠状动脉主干支架，5日后行左颈动脉内膜切除术并行左颈动脉颈段（C1）支架介入术，数日后患者康复出院。同一患者可能患有多种疾病，单纯从某一学科方面考虑，会遗漏很多风险因素，需要多科交叉合作治疗。

破题攻略

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中国家出台医学重点研发计划，其中血管病方面包括两大课题，颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究以及建立复合手术新模式治疗复杂性脑血管疾病研究。

蛛网膜下腔出血（SAH）绿色通道针对急性脑卒中患者（图），为实施动脉瘤早期（48~96小时内）规范治疗而设立，其流程为患者入院后10分钟，医生初步判断疾病类型，半小时左右完成影像学检查，60分钟之内即可进行治疗。目前SAH医院基本普及，但其通常滞留在院前急救部分。如果改善现状，在患者发病后6小时内完成治疗前准备，将对脑卒中患者的预后大有裨益。在缺血性脑卒中血管再通围手术期，进行规范化血压管理非常关键，降压过度会导致脑缺血，血压过高则会导致高灌注。

复合手术新模式不是开颅手术和介入方式的简单结合，而是整体考虑仪器设备和人员结构及其职能，融合诊断与治疗、手术与介入一体化，将微创外科推向新阶段的创新模式。所有的操作包括检查、治疗、复查都在复合手术室内完成，具有一体化、高效性的特点。并且，新模式采用功能区血管畸形多模态影像评估技术体系，实现个体化评估脑功能，重建脑动静脉畸形治疗风险，在脑血管畸形切除术中运用神经电生理监测脑认知功能区。

血管病研究创新思考：脑心同治

血管病（心、脑、血管）的致病原因、发病机制和治疗原则具有同质性的特点。以往血管病面临多科诊疗的问题，浪费医疗资源，且不利于患者康复。“脑心同治”的治疗方式体现人体整体观念，符合学科发展的需要、精准医学的要求以及国家“脑功能研究计划”的需要，是目前学科研究的方向。

小结　复合手术作为突破复杂性脑血管病外科手术关键技术之一，将推进脑卒中治疗水平。以创新的“脑心同治”理念，建立同质性血管病新型（交叉）学科，培养复合型人才，积极投入精准医学和脑研究，将成为临床医学面临的新机遇和挑战。

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