第13届大连冠心病诊断治疗新进展研讨会暨第1届大连冠心病介入护理论坛于12月3日盛大开幕。会上，医院荆全民教授详细解读了年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（以下简称新指南）。
一.新指南的特点1.参考更多中国研究证据，更加符合中国国情。2.更具临床实用性。3.由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会和中华心血管病杂志编辑委员会联合制定。二.新指南的重要更新
1.优化早期危险评分系统
新指南推荐的早期危险评分系统（点击查看大图）
危险评分系统更新特点及原因（点击查看大图）
2.血运重建更加强调证据并注重实用（1）自发性冠状动脉夹层（SCAD）患者：优化血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高。建议SCAD患者以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，当狭窄≥90%时，可直接干预；当狭窄＜90%时，应对有缺血证据或FFR≤0.8的病变进行干预。对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变的SCAD患者，根据SYNTAX评分（Ⅰ,B）和SYNTAXⅡ评分（Ⅱa，B），评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。
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（2）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者：强调早期诊断的重要性，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）快速确诊和排除NSTE-ACS。在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用hs-cTn检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果（Ⅰ，A），根据入院后0h和1h的hs-cTn水平快速诊断或排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。需要注意的是，若入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；若基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高，可基本排除NSTEMI；若入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大；若初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，应在3～6h后重复检查。此外，新指南中对极高危NSTE-ACS患者2h内紧急造影的推荐级别升高。
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（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者：继续强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键。STEMI患者成功溶栓后行常规PCI、补救性PCI推荐级别升高。
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中国人群研究显示，STEMI患者可采取先溶栓后介入的序贯治疗方法。此外，新指南推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉PCI治疗。3.新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（1）手术入路：优选桡动脉径路。股动脉径路是PCI的经典径路，但随着技术发展，目前我国大多数临床医生都选择经桡动脉径路，因其血管相关并发症少，且患者痛苦少，故应作为首选推荐（Ⅰ，A）。特殊情况下，可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。（2）辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐运用IVUS、FFR或OCT帮助决策。
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（3）支架选择：高再发缺血风险、左主干合并分叉病变和CTO病变患者应优选新一代DES，以降低再狭窄率。指南首次推荐以下患者优选新一代DES：
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（4）其他术中操作的推荐（见下图）：
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（5）支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性。
支架血栓的预防措施：①术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险；②选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术。支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选择后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤。对选择性患者，可选用IVUS指导；③强调术后充分使用DAPT。支架血栓的处理措施：①支架内血栓一旦发生，应立即行冠脉造影，可采取血栓抽吸，应用GPI持续静脉输入48h；②球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。（6）围术期出血预防和处理：建议平衡出血和缺血风险，进行个体化处理。出血的预防措施：①所有患者PCI术前均应评估出血风险（Ⅰ，C）；②建议应用CRUSADE评分评估出血风险；③建议采用桡动脉路径（Ⅰ，A）；④对于出血风险高的患者，围术期优选出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定等；⑤PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；⑥检测ACT，以避免过度抗凝。出血的处理方法：①出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价；②通常首先采用非药物一般止血措施，必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血。若出血风险大于缺血风险，应尽快停用抗栓药物；③若上述效果不满意，可进一步采用药物治疗方法；④停用阿司匹林或替格瑞洛3天、氯吡格雷5天后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复抗栓治疗。4.抗栓治疗（1）SCAD患者需根据支架类型确定双抗时间。
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（2）NSTE-ACS患者抗血小板治疗推荐优选替格瑞洛，中国ACS人群研究已证实替格瑞洛的安全性。
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（3）抗凝治疗中比伐芦定的推荐级别升高。（4）8种特殊风险人群的抗栓治疗：①糖尿病患者：抗血小板治疗首选替格瑞洛，与阿司匹林联合应用至少12个月；②CKD患者：首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷；③复杂冠脉病变患者：首选替格瑞洛；④非心脏外科手术患者：抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及血栓风险，对心脏事件低危患者，术前5～7天停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药；⑤CYP2C19慢代谢及血小板高反应性患者：如无出血高危因素，应优先选择替格瑞洛；⑥对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED评分≤2分的SCAD合并房颤患者：建议置入BMS或新一代DES后口服抗凝药物+阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d至少一个月，然后口服抗凝药物+阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年（Ⅱa，C）；⑦对ACS合并房颤患者：如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物+阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d6个月，然后口服抗凝药物+阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年（Ⅱa，C）；⑧HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者（SCAD和ACS）：建议不考虑支架类型，口服抗凝药物+阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物+阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）（Ⅱa，C）。5.围术期及术后管理需细化术后管理及随访内容。
三.新指南要点总结1.术前危险评分：新推荐EuroSCOREⅡ和SYNTAXⅡ评分，SYNTAX评分在特定情况下仍可使用。2.血运重建：强调及早治疗，及时转运。根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分，对病变低危的SCAD患者合理提高了PCI的推荐等级。3.PCI术中关键技术：新增对术中操作技术（如血栓抽吸、药物球囊、旋磨、IABP）、影像指导和并发症处理的推荐，首次将经桡动脉路径列为IA推荐；强调再发缺血风险高者优选新一代DES。4.抗栓治疗：ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛，PCI术中抗凝应用比伐芦定的推荐级别上升。5.术后管理：以运动为主的康复治疗。6.术后随访：根据患者缺血程度选择随访时间和项目。心在线专业平台专家打造编辑崔凤娟┆美编柴明霞┆制版刘倩
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