1.临床表现
患者顾某某，男，62，因“反复发作性右上肢活动障碍伴失语12天”入院。入院查体:T：36.7℃P：80次/分R：20次/分BP：/87mmHg。神志清，精神软，运动性失语，颈部软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，眼球活动可，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌基本居中，右侧浅感觉减退，四肢肢体肌力5级，腱反射存在，肌张力正常，双侧病理征未引出。既往有高血压病史2年余，服用硝苯地平，血压控制不理想。有吸烟习惯，每天20支，已吸30年。有高脂血症病史1年。
2．实验室资料
抗中性粒细胞胞浆抗体MPO-ANCA抗体测定+抗中性粒细胞胞浆抗体PR3-ANCA抗体测定：阴性。抗核抗体系列+Rib+HIS+CEMP+MUCL+ENA：阴性。ASO+RF+超敏CRP+CCP：阴性。ESR：17mm/1小时↑，甘油三酯2.08mmol/L↑，同型半胱氨酸：41.2umol/L↑。
3．影像学资料
医院头颅MRI提示：左侧大脑中动脉供血区多发梗死灶,头颅MRA：左侧大脑中动脉M1段狭窄，右侧颈内动脉远端狭窄，右侧大脑中动脉闭塞。入院后DSA显示：左侧大脑中动脉M1重度狭窄伴瘤样扩张，右侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧大脑中动脉M1闭塞（图1）。
图1：左侧颈内动脉造影提示：动脉早期可见左侧大脑中动脉M1重度狭窄，狭窄率95%，并可见瘤样扩张，晚期可见造影剂滞留明显，考虑夹层动脉瘤(AB)。左侧大脑中动脉供血区动脉显影延迟并通过前交通软脑膜动脉代偿供血。左侧颈总动脉侧位造影提示：右侧颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率90%，右侧颈总动脉正位造影右侧大脑中动脉M1闭塞(CD)。
进一步高分辨率磁共振检查显示：左侧大脑中动脉夹层伴狭窄（图2）。
图2：高分辨率磁共振可见典型夹层动脉瘤内膜瓣征，T2相呈稍高信号（A），PDWI相呈高信号（B）。附见左侧大脑中动脉供血区多发脑梗死。
4．诊断
1、左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤伴重度狭窄
2、颅内血管粥样硬化：右侧颈内动脉C1段重度狭窄、右侧大脑中动脉M1段闭塞
3、右侧颈内动脉粥样斑块形成伴重度狭窄
4、高血压病1级（极高危）
5、高脂血症
5．治疗
药物及材料
双抗（术前拜阿司匹林mg+波利维75mg各一次/日；术后拜阿司匹林mg+波利维75mg）以及降脂治疗（立普妥20mg一次/日），速碧林4UQ12h（术后3天），肝素等。6F鞘管，ENVOY6F导引导管，TERUMO0.inch导丝，Synchro-20.inch微导丝，Gateway球囊1.5mm*10mm，支架：Wingspan支架2.5mm*15mm，血管缝合器等。
术前讨论及手术策略
结合临床表现、实验室检查及影像学资料，考虑双侧大脑中动脉粥样硬化狭窄及闭塞，高分辨率磁共振左侧大脑中动脉M1段重度狭窄伴夹层动脉瘤，右侧血供代偿严重不足，并且患者存在高危因素，介入手术指征明确，拟用球囊扩张狭窄段，予以Wingspan支架覆盖狭窄段及夹层动脉瘤，必要时叠放支架以覆盖动脉瘤。术中风险包括穿支闭塞、皮层动脉穿孔、动脉瘤破裂、支架内血栓形成、高灌注。右侧颈内动脉起始部重度狭窄拟二期支架植入。
手术过程简述
Gateway球囊1.5mm*10mm携Synchro-2长微导丝进入左侧大脑中动脉狭窄段远端，扩张球囊致6ATM，维持10s，调整位置后再扩一次，造影后球扩满意，夹层动脉瘤部分显影，大脑中动脉远端显影明显，交换Wingspan支架2.5mm*15mm覆盖左侧大脑中动脉狭窄段及夹层动脉瘤，术后造影示支架位置良好，扩张明显，夹层动脉瘤显影较前明显减小（图3）。二期行右侧颈内动脉支架植入。
图3:术中微导管顺利到位（A），Gateway球囊到位，置于狭窄近端，第一次预扩（B），Gateway球囊置于狭窄远端，第二次预扩（C）,二次预扩后，狭窄段扩张明显（D），Wingspan支架到位覆盖大脑中动脉狭窄段及夹层动脉瘤（E），支架释放后位置良好，左侧大脑中动脉远端显影明显，但是夹层动脉瘤仍然部分显影。
6.术后复查及随访
术后患者未见穿支梗死及出血表现，术后2周造影显示左侧大脑中动脉支架位置良好，大脑中动脉M1显影良好，夹层动脉瘤不显:（图4）。
图4：右侧颈内动脉起始段支架植入术后(A)，中动脉支架植入术后，大脑中动脉M1显影良好，夹层动脉瘤不显影(B)。
7.讨论
大脑中动脉夹层动脉瘤是一种临床上较为少见的脑血管疾病，目前的文献报道，国外仅有三十几例报道，国内近年来逐渐增多，其致死、致残率高，故应予以足够重视。由于病例甚少，目前对以缺血性脑损害为主要临床表现的大脑中动脉夹层动脉瘤的治疗方案尚不明确。有学者认为前循环夹层动脉瘤可采用保守治疗以及长期密切随访，适当控制血压、对症治疗为主，也有学者主张抗凝治疗。然而，对正规药物治疗无效而反复发生TIA或有明显的脑血流储备功能降低的患者，应该积极早期进行手术干预，改善患者预后。大脑中动脉夹层动脉瘤伴狭窄积极的治疗方法应是重建血管，使之在尚未完全闭塞前恢复血流，目前可行颅内-颅外动脉吻合术，但适应证少，并且难以避免动脉-动脉栓塞或大脑中动脉闭塞等并发症发生。然而，近年来随着影像学技术的提高，介入材料的发展以及对大脑中动脉夹层动脉瘤认识不断提高，颅内支架技术已逐渐被应用于大脑中动脉狭窄患者，并且已经取得一定的效果。本例患者大脑中动脉不但形成夹层动脉瘤并且合并重度狭窄，因此对于支架的选择尤其重要，Wingspan支架尤其适用于动脉硬化所致狭窄患者，并且与Enterprise、Solitare以及Neuroform支架相比，金属覆盖率及支撑力更高，因此我们选择Wingspan支架。
对于夹层的诊断，高分辨磁共振往往能准确检出一些体积较小的局限性夹层分离，较CTA和DSA敏感度更高，尤其高分辨磁共振可清楚显示动脉真腔、增厚的血管壁及慢性期的壁间血肿，并且对动脉硬化、夹层以及血管炎症等具有一定的鉴别意义。对于夹层典型者可显示内膜瓣，是诊断夹层的“直接证据”，但与双腔征一样不常见。较常见MRI征象是T1WI和T2WI加权相上的动脉壁上新月状、袋状或环状的异常信号影，信号高低取决于血肿形成时间。在本例中，T2及PDWI相均可见典型夹层动脉瘤内膜瓣征以及真假腔。
对于大脑中动脉狭窄的病例，术中主要预防相关并发症发生，因此我们主张微导管与导丝同轴避免直接损伤穿支及皮层动脉，对于重度狭窄病例，采用球囊逐步分级预扩，避免直接选用较大直径球囊扩张，术中扩张尽量覆盖夹层动脉瘤部位，防止穿支闭塞、动脉瘤破裂出血，在本例中，我们术中缓慢扩张至4-6ATM，维持10s，再缓慢释放压力，扩张两次。术中Wingspan支架释放后左侧大脑中动脉夹层动脉瘤仍然部分显影，但是较前明显减少，考虑到穿支闭塞可能，未再次叠放支架，术后2周复查造影提示夹层动脉瘤消失，但是术中是否有必要再次叠放支架，仍然需要进一步研究证实。
在本例中大脑中动脉同时存在重度狭窄、夹层动脉瘤、粥样硬化病变，因此，要充分了解疾病发生发展过程至关重要，结合高分辨磁共振等影像学检测，考虑在动脉粥样硬化基础上合并重度狭窄及夹层动脉瘤表现，因此处理存在一定的难度，甚至处理原则上存在一定的矛盾，所以制定合适的个体化的治疗策略是决定手术成功以及预后的关键因素，本例首先对夹层部位及重度狭窄部位采用球囊分级逐步预扩，再植入Wingspan支架重建血流而获得良好近期效果，远期疗效还尚需进一步随访。
简历
简介：潘剑威，男，博士，主任医师，现任浙江大医院脑卒中中心副主任、神经介入中心副主任；浙江大医院三门分院常务副院长。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。
学术兼职：国家卫计委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员、中国卒中学会中西医结合分会常务委员、浙江省医学会创伤学分会委员
文章来源：浙大一院神经外科北京中科中医院北京去哪治疗白癜风
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