抗栓药物包括抗血小板、抗凝及溶栓药物，已被广泛用于缺血性脑血管病的防治。脑出血是抗栓药物使用过程中最严重的并发症。研究表明，脑微出血与脑出血的风险增加相关（OR8.52，95％CI4.23-17.18，P=0.）。对汇集了例抗血小板或抗凝治疗的卒中患者[缺血性脑卒中（ischemicstroke，IS）例，脑出血90例]和短暂性脑缺血发作（TIA）患者（例）的前瞻性研究进行汇总分析显示，有脑微出血的患者脑出血风险是无脑微出血患者的12.1倍。一项纳入10个前瞻性队列研究共例IS/TIA患者的荟萃分析显示，脑微出血与复发性IS及脑出血均相关，在亚洲人群中，脑微出血与脑出血的风险增加密切相关。且脑出血的风险及病死率随脑微出血数量的增加而增高，提示脑微出血的数量对抗栓相关性脑出血的预测作用。因此脑微出血被认为是脑出血的危险因素之一，可以预测患者未来脑出血的风险。但对于抗栓药物能否增加脑微出血的数量目前仍存在争议。大部分研究表明，与没有使用抗栓药物的患者相比，使用者脑微出血的数量将会增加，致命性脑出血的风险也将增加。但也有研究显示，抗栓药物并不会显著增加脑微出血的风险，且抗栓治疗对无脑出血病史的脑微出血患者未来脑出血的风险并无影响。这给有脑微出血的患者如何使用抗栓药物带来了困惑。我们在本文中主要阐述脑微出血、抗栓治疗和脑出血的关系，为临床抗栓药物的使用提供一定的指导。
一、脑微出血
脑微出血是指小血管周围含铁血黄素沉积（多位于巨噬细胞内），是脑小血管病重要标志之一。在MRI特殊序列（梯度回波-T2*WI或磁敏感加权成像序列）表现为均匀一致小圆形或类圆形、边界清楚的信号缺失改变。据脑微出血解剖评定量表可将脑微出血分为脑叶、深部及幕下3级；脑叶包括皮质和皮质下白质，深部包括基底节、丘脑、内囊、外囊及胼胝体和脑室周围白质，幕下包括脑干及小脑。
脑微出血的产生可能不仅仅由于微小动脉破裂出血或红细胞从血管壁直接溢出，还包括由于吞噬或缺血相关的铁沉积如缺血介导的少突胶质细胞中储存铁的释放及吞噬细胞吞噬红色微栓子并移动到血管周围间隙。Fisher也指出，脑微出血不仅是脑出血的预测因子，也可作为脑缺血的预测因子，脑微出血的双重身份支持脑微出血分原发性及继发性两种：原发性脑微出血是指脑微小血管的直接破坏，而继发性脑微出血是脑缺血的结果。Fisher将脑微出血的产生分为3期：初期主要为微小动脉的破裂或血脑屏障的功能障碍；二期为出血性微梗死；三期为吞噬或缺血相关的铁沉积。脑微出血产生的原因可能与它存在的部位不同而存在差异，脑叶脑微出血主要是由于脑淀粉样变性（cerebralamyloidangiopathy，CAA），而深部及幕下脑微出血主要是由于高血压性微血管病变如小血管的脂质透明样变性及纤维素样坏死。有研究表明，深部脑出血和深部脑微出血相关，可能是由于两者基于相同的微血管病变基础，包括高血压小血管变性和脂质透明样变性，而脑叶脑出血及脑叶脑微出血常见病因为CAA。
Wu和Chen总结了脑微出血可能的4个危险因素如下：（1）病理学因素：包括高血压、淀粉样变性、内皮细胞功能障碍，较高的血压变异率将增加深部脑微出血风险，加速脑微出血的形成。内皮细胞损伤在脑微出血的发生机制中起重要作用。（2）药物：长期使用改变血液流变学性质的药物如抗栓药物和脑微出血的产生相关，推测可能是由于抗栓药物导致血液从受损的血管内皮处渗出到血管壁及血管周围组织。（3）基因：基因的多态性与脑微出血的产生相关。（4）其他：炎症、氧化应激等也参与脑微出血的形成。
另外，年龄是脑微出血的独立危险因素，无论是在健康人群还是脑卒中人群，脑微出血的产生均与年龄的增长有关。推测可能由于年龄的增长，内皮细胞出现功能障碍，血脑屏障的通透性增加。
二、抗血小板药物与脑微出血
抗血小板药物与脑微出血的产生是否有关目前仍存在争议。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷及西洛他唑。目前多研究关于阿司匹林对脑微出血的影响。目前研究现状表明，不同人群的抗血小板药物对脑微出血影响不同。年一项荷兰鹿特丹研究表明，抗血小板药物的使用和脑微出血产生相关，亚组分析显示阿司匹林的使用和脑叶脑微出血相关（OR2.70，95％CI1.45-5.04）。Gregoire等一项病例对照研究也显示，抗血小板药物与脑微出血产生有关。Yamashiro等研究显示，在调整高血压等混杂因素后，阿司匹林与深部及幕下脑微出血无明显相关，仅与高血压程度及高血压持续时间相关。之前的研究并未对抗血小板人群进行分组，年一项荟萃分析显示，对脑卒中人群，抗血小板药物可增加脑微出血风险，而对无卒中病史人群，抗血小板药物总体不增加脑微出血数量。目前有两项研究进步一分析了不同种类抗血小板药物的数据，其中韩国Kim等对无卒中病史老年人使用阿司匹林的研究显示，阿司匹林将不会增加脑微出血风险。Darweesh等基于鹿特丹研究的数据，对无卒中病史使用氯吡格雷的患者进行研究分析显示，与未使用人群相比，使用氯吡格雷的患者脑微出血发生率更高（OR1.55，95％CI1.01-2.37），且往往有更多数量的脑微出血（大于4个）（OR3.19，95％CI1.52-6.72），脑微出血多位于深部及幕下。
既往研究结果表明，对于TIA或小卒中患者，在症状出现的24h内联合使用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗90d预防脑梗死效果优于单独使用阿司匹林抗血小板，且不会增加脑出血风险。那双重抗血小板治疗能否增加脑微出血的风险？中国的一项研究表明，TIA或小卒中患者双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）90d并不会比单独使用阿司匹林患者有更高的脑微出血风险。
基于目前的研究数据表明：对于既往有卒中病史的患者，使用抗血小板药物可增加脑微出血的风险；对于无卒中病史的患者，使用阿司匹林不会增加脑微出血的数量，而使用氯吡格雷有产生脑微出血的风险；对于TIA及小卒中患者，短期双重抗血小板并不会增加患者脑微出血的风险。但目前研究普遍存在样本量小、未考虑脑微出血的基线水平、未校正影响脑微出血的其他危险因素等缺点，关于抗血小板药物能否增加脑微出血的数量，仍有待进一步研究。
三、口服抗凝药物与脑微出血
关于口服抗凝药物能否增加脑微出血的风险目前尚存在争议。目前研究多北京治疗白癜风好医院钙泊三醇倍他米松软膏
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