抗血小板使用量不够的话

药物治疗的方案包括三类:一类是双联抗血小板治疗(阿司匹林325mg/d,氯吡格雷75mg/d),使用90天双抗,90天后停用氯吡格雷,只用阿司匹林;第二项治疗是危险因素的控制,即控制低密度脂蛋白达标,“5018”的概念,低密度脂蛋白降低50%,目标值低于1.8mmol/l(70mg/fl),收缩压低于140mmhg;第三,次要危险因素尽可能达标,包括非高密度脂蛋白小于100mg/fl,糖化血红蛋白小于7%,停止吸烟,体重指数控制在20-27,每周增加3次运动,每次30分钟以上

2013天坛国际脑血管病会议

对于血压需要几个药物,采用什么药物更容易达标?2012年发表的sps3研究中指出,如果想要使患者血压控制在150mmhg以下,平均需要使用1.8个降压药,如果在130mmhg以下,则平均需要2.4个降压药对于大脑中动脉狭窄支架颅内动脉狭窄患者的二级预防,一个药物达标困难,平均需2-3个在此研究所有降压药物中,acei/arb使用最多,其次是利尿剂,ccb,β受体阻滞剂因此,以后的降压治疗趋势应该是联合应用但应该注意到,药物种类越多,患者依从性越差,因此单方复合制剂可能改善患者依从性

王拥军教授指出与欧美人群相比,对于亚洲人,颅内动脉粥样硬化发生率更高、导致卒中发生的作用更大来自全球的颅内动脉硬化流行病学资料显示,中国的缺血性脑血管病人群中,颅内动脉粥样硬化约占33%-50%,泰国、韩国、新加坡和日本与中国报道相似,但白人、高加索人颅内动脉硬化相对很少亚洲人和黑人是全球颅内动脉硬化发生率最高的地区,迄今为止,尚不能明确解释为什么同样的32周胎儿大脑中动脉血脂增高在亚洲人发生在颅内,而在白人发生在颅外

该研究能够把年卒中事件控制在11%最成功的秘诀来自于三个标准药物方案:一是抗血小板治疗,即双抗3个月,二是他汀或其他降脂药治疗,控制ldl在70mg/fl,三是血压控制在140mmhg以下

关键词:

(图为天坛医院王拥军教授进行报告)

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危险因素

在我国“十一五”期间,中国一项来自于20多家医院的流行病学研究,对2864例缺血性卒中和tia患者行头颅磁共振血管成像检查,结果发现上述数据仍未大脑中动脉瘤改变,46.6%患者合并颅内动脉狭窄(狭窄率超过50%的患者),颅内外同时存在病变的患者占9%,单纯颈动脉狭窄患者占4%

对于症状性颅内动脉狭窄患者如果采用双抗治疗,要考虑双抗带来的出血风险与缺血的平衡,在保证疗效的同时不增加风险2004年德国进行的match研究表明双抗与单抗治疗疗效无差别,但危及生命的不良事件在双抗治疗组增加26%,严重不良事件增加36%,统计学具有显著性差异因此在使用双抗治疗时,需要合理把握双抗的剂量和时间抗血小板使用量不够的话,会发生缺血或治疗无效,使用太过可能出血;二者之间非常狭窄的区域,称为“sweet spot”,因此我们需要寻找最佳的治疗平衡点chance研究结论证实,双抗使用可以带来足够的获益,且不增加出血大脑后动脉的风险,使用时间为3周到3个月之间

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sammpris研究比较了控制危险因素和不控制危险因素对于症状性颅内动脉狭窄的治疗的差异研究试图证实在症状性颅内动脉狭窄患者在标准药物治疗基础上是否需要解除狭窄、放置支架,若需要放置支架,是哪些人群需要研究将患者分为两组,一组为积极药物治疗,另一组是在积极药物治疗基础上加用支架

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卒中

sammpris研究结论提示,对于症状性颅内动脉狭窄患者,单纯药物治疗可使年终点事件控制在11.5%,加上支架治疗的话可以在20%左右因此研究表明对于症状性颅内动脉狭窄,可只使用药物治疗,不做支架这进一步印证了,对于症状性颅内动脉狭窄的患者,单纯解除狭窄治疗是无大脑后动脉供血区效的研究中两组患者的次要终点结果一样,在不良反应方面,药物治疗组患者出血事件发生率为2.2%,加用支架增加五倍,为9.8%

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对于低密度脂蛋白达标——"5018",单纯使用他汀是否可以达到?既往sparcl研究表明单纯他汀治疗,仍存在达标率低的问题在临床中,若不能达标,可以联合其他降脂药,如胆固醇吸收抑制剂依折麦布,或者加用抗动脉粥样硬化药物普罗布考治疗然而这两个药物是理论上推荐,但缺乏临床研究证据和指南推荐

tisc 2013

颅内动脉狭窄

在2013天坛国际脑血管病会议脑血管病危险因素的预防和控制论坛上,来自首都医科大学附属北京天坛医院的王拥军教授针对卒中患者管理的核心靶点动脉粥样硬化性狭大脑中动脉脑梗塞窄问题进行了精彩报告

因此,颅内动脉硬化依然是中国临床严重问题上述流行病学研究同时发现另外一个现象,单纯的颅内动脉硬化狭窄并不会引起脑卒中的复发增加,如果叠加危险因素,症状性颅内动脉狭窄发生卒中复发的几率大大增加合并一个危险因素,年复发事件为2.84%;合并两个危险因素,几率增为10.54%;合并三个危险因素,年复发增加约19%在治疗颅内动脉硬化时,单纯用支架或其他方式来解除狭窄对二级预防是无效的只有同时控制危险因素才能产生二级预防效果

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