因此,这项研究结果并没有改变当前指南,即建议阿替普酶溶栓治疗后24小时候开始抗血小板治疗
tia与心脑血管病有着密切关系,享有共同的病理生理学基础和基本一致的防治方法;
同时也指出,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓剂:卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死-要权衡潜在增加的风险和预期获益,这些情况需要进一步研究(ⅱ,c)由此可见,新版指南对于快速缓解的卒中患者给予了更多的关注,推荐更积极的处理
tia是临床急症和重症,必须给予高度重视;
静脉溶栓仍是包括tia在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段
溶栓后的治疗空白?
小结
本例患者给我们的启示有如下三点:当患者临床表现为tia样大脑中动脉动脉瘤症状发作时,需要确定是否为”tia”,需要与todd麻痹、tga、癔病、肿瘤等相鉴别其次,需要找到缺血的证据,尤其在dwi(-)时,灌注异常是缺血的有力证据
分析患者病因和发病机制,认为该患者病因分型为动脉粥样硬化型,发病机制为血流动力学低灌注患者给予抗血小板,降脂治疗后仍有发作,急诊行dsa+动脉溶栓治疗,提示右侧大脑中动脉狭窄,置导管于右侧颈内动脉,接微滴泵泵入20mg rt-pa溶栓后,复查ctp示灌注异常区较前减少,症状未再发作随访至今(4个月),患者未再发作
既往史:既往有高血压病史,规律服用降压药物,血压控制平稳,但未服用阿司匹林否认糖尿病,心脏病病史家族史无特殊
中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和颈内动脉分段治疗进展学习班于2013年9月7日-9月8日在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开来自北京安贞医院神经内科毕齐教授介绍了短暂性脑缺血发作(tia)与溶栓治疗,指出对于tia,需尽快明确缺血的病因、采用针对性治疗,静脉溶栓仍是包括tia在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段
更多内容参考毕齐教授讲课课件:tia诊治进展与溶栓治疗;录音下载
从卒中患者溶栓结束到溶栓后24h给予阿司匹林这一段时间存在一个治疗空白,此外,若溶栓期间症状加重阿司匹林能否提前使用?对于上述两个问题,目前并没有准确答案2012年《柳叶刀》杂志发表的一项研究试图解决这个问题lancet,2012,380:731
查体:神清,精神可,言语清楚,对答切题,定时定向力可,双瞳等大等圆, 脑动脉瘤夹闭手术图3mm,对光反射灵敏双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,软腭上抬可,咽反射可颈部未闻及血管杂音四肢肌力5级,双侧腱反射(++)双侧巴氏征(-)浅深感觉无明显减退,共济运动正常
现病史:患者于就诊当天早晨乘坐公共汽车时突然出现发作性左下肢无力,无法移动,持续约5分钟此后反复出现左下肢无力,每次持续不超过10分钟,至下午5点共发作4次
男性,62岁,反复发作性左下肢力弱1天
血压:140/83mmhg;辅助检查:血常规,肝肾功能,血糖血脂及ecg正常,当天头颅核磁未见新发梗死病灶
tia
短暂性脑缺血发作
中国卒中论坛
2013美国急性缺血性卒中早期治疗指南中指出,平扫ct上的明显的低密度会增加溶栓出血风险,在溶栓决策时要加以考虑如果低密度区超过1/3大脑中动脉流域,静椎动脉脉rt-pa治疗当中止(ⅲ,a);在ct上有早期缺血性改变时,(mca高密度征、豆状核模糊、岛叶带消失、脑沟消失),无论其程度如何,建议静脉纤溶酶治疗(ⅰ,a)
该研究入选了624例急性缺血性卒中患者,一组给予rt-pa+阿司匹林300mg(溶栓后90min)治疗;一组仅给予rt-pa治疗;两组均在溶栓24h给予阿司匹林主要终点事件是预后良好,发病后3月改良的rankin量表(mrs)0-2分两组患者预后良好率分别是54.0%和57.2%,无统计学意义,加用阿司匹林组患者症状性脑出血发生率高于标准治疗组这项研究表明早期应用阿司匹林不改变发病3个月后的预后,且增加症状性颅内出血风险
尽快明确脑缺血的病因、采用针对性治疗及改善病人预后比过度探讨诊断标准更有意义;
短大脑中动脉动脉瘤期风险评估abcd评分是临床常用、操作简便的tia危险分层工具,主要用于短期内卒中风险评估abcd2评分≥3分,建议尽快收入院在abcd2评分的基础上后来又相继出现了abcd3和abcd3-i评分,用于评估tia患者卒中风险(表1)
1/
溶栓
tia诊治现状
在中国专家共识对tia的病因分层与临床决策流程图中,可以看出目前对于tia处理有以下三种情况:可疑的心源性tia,需进行华法林抗凝;可疑血管源性tia,进行抗血小板;有血管狭窄和斑块等,考虑进行血管内介入治疗
(以上内容根据中国卒中论坛毕齐教授讲课课件及录音整理完成)
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关键词:
以下是中国专家共识推荐的tia患者处理流程(图1),在该流程中关注的重点是tia患者症状是否在1小大脑中动脉狭窄支架时之内缓解,但现在关注重点在于dwi像上是否有组织学的损害
该患者的入院诊断考虑是tia,根据发作性左下肢力弱,头mri未见新发梗死灶,tia诊断明确该患者abcd2量表评分为3分,超过3分为高危病人,即可收入院治疗患者于发病当天下午收入院,给予拜阿司匹灵300mg+立普妥40mg治疗,头mri,mra,头颈部cta,ctp和血脂化验mra显示右侧mca局限性狭窄ctp显示右侧大脑半球大片低灌注区(额顶颞叶)颈部cta示双侧颈总动脉分叉处管壁略厚,头部cta示右侧mca局限重度狭窄
tia病例分析
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