编者按：
本栏目固定每周三发布，内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
产科：事件O-5
来龙去脉：
36岁，G1P0，Lmp:09-3-27(3/28)，EDC:-1-1
宫内孕36+1周，发现羊水过少6周余。
高龄初孕，停经6周时Bus可见胎心搏动，孕10周胎儿CRL=3.5cm，估计预产期准。
孕12周B超胎儿NT=0.13cm；孕16+3周血清学产前筛查阴性；孕20周B超胎儿头位，各器官未见明显异常，AFI=14.8cm，拒绝羊水穿刺；孕30周胎儿臀位，偏小，AFI=7.2cm；而后从孕33周至孕35周，频繁复查B超，AFI=8.7~10.6cm，期间孕35+4周B超估计胎儿体重g，接近该孕周第10百分位；脐动脉S/D=2.9。09-12-05（孕36+1周），因羊水少（AFI=6.2cm）转来我院。孕30周后，血压有升高趋势，最高/87mmHg，尿蛋白间断、偶有“Trace”。
孕周
BPD
FL
AC
S/D
AFI
AFD
胎盘
20
符合
符合
-2SD
5.25
14.8
24
1w
1w
1w
3.23
4.4
30
1w
1w
1w
3.24
7.2
33-1
2w
1~2w
1~2w
2.94
9.1
II级
33+3
1w
1w
1w
3.37
10.1
II级
34
2.58
8.7-10.6
I-II级
35
2w
2w
2w
2.29
8.9
II-III级
36+1
6.2
II级
36+4
入院评估：BP-/80mmHg，尿蛋白（-），肝、肾功能正常，胎心反应型。密切监测血压和胎心变化，24小时尿蛋白总量0.19g，足月后行剖宫产娩一活女婴，g，身长43cm。术中证实羊水少于mL。新生儿转儿科观察数日后，排查无明显异常，随母出院，产后随诊无特殊。
初诊印象：
宫内晚孕（36+1w）
羊水过少
胎儿发育受限（FGR）
高龄初产
初产臀位
修正诊断：
宫内晚孕（36+1w）
羊水过少
小于胎龄儿（SGA）
高龄初产
初产臀位
知识要点复习：??
羊水过少
羊水过少：（oligohydramnios）妊娠晚期羊水量少于ml。
超声指标：AFI（孕妇头高30度平卧，以脐和腹白线为标志点，4个象限最大羊水暗区相加）
≥18～20cm羊水过多
≤8cm羊水过少
≤5cm羊水绝对过少
羊水过少的相关因素：
胎儿畸形——排查重点！；
过期妊娠；
FGR——容易发生胎死宫内，需密切监测；
羊膜病变等。
胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）：
定义：体重相应孕周胎儿体重的第10百分位数或X-2SD
发生率：2.7~15.3%（中华妇产科学）；3%（医院）
分型：
内因性匀称型（占18.18%）：自孕早期即开始，基因、染色体异常或病毒感染或烟、酒化学物质影响等
身长、体重、头围和腹围均相称，但与孕周不符
器官细胞数量减少（多见于病毒感染），外表无营养不良
无明显缺氧，轻度代谢不良
部分胎儿畸形
神经元功能不全及髓鞘形成延缓，脑重量低
胎盘小，组织学无特殊变化
胎儿脐动脉、主动脉、颈动脉S/D、PI、RI均增加，母子宫动脉流速正常
生长发育异常增加，预后差
外因性不匀称型（占67.21%）：孕晚期发病，胎盘功能不良、血管病变引起
头围大于腹围，头围和身长可能与孕周相符，但体重低
常有缺氧和代谢异常
外表营养不良
胎盘体积不小，但常存在病理改变
器官细胞数目不少，体积小
脑重量正常，肝细胞数目减少，重量减低
先天畸形不多见
有慢性宫内缺氧表现，严重时可导致神经损害，生后智力障碍
胎儿脐动脉S/D、PI、RI升高，但大脑中动脉相应系数减低
外因性匀称型（占14.55%）：重要的生长因素如叶酸、氨基酸等营养物质缺乏
身长、体重、头围和腹围均相称，但与孕周不符
外表有营养不良表现：皮肤干皱、皮下脂肪薄等
各器官均小，尤其是肝脏，器官细胞数量可减少15%～20%
胎盘小，DNA数减少
易有新生儿期代谢异常如酸中毒、低血糖等
预后差，常有神经系统发育落后
诊断线索：
核对EDC
宫高低于预期高度2~3cm
B超测胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长与正常值对照
排查项目：畸形的诊断、血常规、肝肾脂全、凝血功能、Torch、狼疮抗体（LA），抗心磷脂抗体（ACL），留24h尿蛋白
处理原则：
近足月患者：在胎心监护满意的基础上可尝试阴道分娩，但此类胎儿的对缺氧的耐受力差，容易发生胎儿宫内窘迫和胎粪吸入，应注意产间监护和新生儿气道清理和复苏。如有其它剖宫产指征，可相对放宽。
孕周34周，促胎肺成熟，只要胎儿持续生长且胎心监护满意，则可以保守观察。
SGA的并发症风险增加（低体温、低血糖、红细胞增多、血液粘稠度增高等代谢紊乱），宜转儿科观察。
疑问与思索：似乎绝大多数的FGR和SGA都找不到明确原因？
考虑到孕妇的种族、生育情况、身高和体重等，25%～60%的SGA发育时基本正常的，实际上，大部分不良结局的胎儿是那些体重低于第3百分位数的胎儿。
SGA出生后的生长发育主要取决于FGR的病因、婴儿期的营养和社会环境因素等。由先天性因素、病毒感染、染色体异常或母亲体质等因素导致的FGR，生后仍会受影响。而由胎盘功能下降引起的FGR，生后如果环境合适，婴儿将以追赶式的生长达到遗传的生长潜力。
根据健康与疾病的发育起源理论（DevelopmentalOriginsofHealthandDisease,DOHaD），宫内营养缺乏或过剩的孩子，虽然没有任何结构的缺陷，短期内也不会出现健康问题，但在进入成年期以后，慢性疾病（如高血压、糖尿病、中风、代谢综合征等）的发病率会明显增加。理论核心是宫内不良因素虽不能改变胎儿和新生儿的遗传基因，但对许多功能基因进行调控，而且这种被调控的状态可以传递给下一代。所以，对产科医生而言，了解这一理论非常重要，孕期保健的质量将决定好几代人的健康状况。责任好大啊！
抉择与陷阱：
FGR患者的分娩方式应结合胎儿的宫内状况、羊水量、产妇的综合条件和意愿来决定。
分娩过程极可能加重胎盘功能不良的状态而危及FGR胎儿的生命，务必严密观察，及时处理。
专家点评：
羊水过少其中一个重要原因就是胎盘功能差，同时伴有FGR，此例29W就开始羊水少，胎儿小，符合胎盘功能差，同时孕妇是高龄，未做羊穿，也要想到染色体异常的因素。等待长达六周才终止妊娠似乎有点冒险，促胎肺成熟后，羊水持续少则尽早终止相对安全，否则发生胎死宫内难免都会遗憾。
点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授
—End—
摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。
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栏目编辑：李舒
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