2讨论
脑动脉瘤破裂出血是一种致残、致死率很高的疾病,随着显微外科手术技术及神经介入手段的不断进步,已在很大程度上降低了致残率和致死率,但动脉瘤反复多次出血合并严重血管痉挛仍是临床治疗上的一大难点,是增加内科治疗难度及外科手术风险的主要原因之一
【关键词】,动脉瘤;,,血管疮挛期;,,手术治疗
1.3病例3:男性,38岁,以突发剧烈头痛伴恶心呕吐4h入我院神经内科治疗,入院时查体:bp145/95mmhg,p 64次/min,r25次/min,t37.8℃,神清语利,右侧动眼神经麻痹,脑膜刺激征阳性,四肢肌力ⅴ级,右侧巴彬斯基阴性ct示蛛网膜下腔出血内科给予消炎止血及予防血管痉挛等内科治疗,入院d6出现烦燥不安,偶有谵语查体见左侧上肢肌力大脑后动脉痉挛ⅳ级,左下肢及右侧肢体肌力正常,左侧巴彬斯基征可疑阳性ct复查见蛛网膜下腔出血,以环池及右侧侧裂为重,与本次发病时ct比较血量明显增多急诊dsa检查示右侧后交通动脉亚铃形动脉瘤,右侧颈内动脉及大脑中动脉变细,造影剂充盈不佳急诊开颅行动脉瘤夹闭术,同时用罂粟碱棉片双侧颈内动脉湿敷及大量罂粟碱生理盐水冲洗蛛网膜下腔术后给予尼莫地平等其它血管扩张药及恢复期高压氧治疗住院36d出院时肌力基本恢复正常该患者于8个月前因蛛网膜下腔出血伴右侧动眼神经麻痹及34d前再次蛛网膜下腔出血于外院住院治疗
1.1病例1:患者男性,48岁,以突发头痛伴恶心呕吐6h入院治疗,ct诊断为蛛网膜下腔出血及右额叶脑内血肿,保守治疗10d因头痛不缓解及失语大脑前动脉痉挛转入我院入院时查体:bp145/95mmhg, p88次/min,r21次/min,t38.5℃,神志清,运动性失语,颅神经检查正常,脑膜刺激征阳性,右侧肌力ⅳ级,右侧巴彬斯基征可疑阳性ct复查见蛛网膜下腔出血伴右额叶脑内血肿,血肿大小为3×3.5cm,与发病时ct片比较血量未见明显增多,dsa检查示前交通动脉近右侧大脑前动脉a1段动脉瘤,双侧颈内动脉起始段充盈不佳,并以右侧为重诊断为前交通动脉瘤伴双侧颈内动脉痉挛给予尼莫地平输注,从2ml/h开始,根据血压调整用量,当用量达到3ml/min时血压下降经用药21h病情加重,出现病人烦燥不安,急诊开颅手术,术中见脑表面为血肿极化后形成盔甲样包膜,厚约3mm动脉瘤0.5×0.8mm大小,动脉瘤与额大脑中动脉血管瘤叶粘连紧密,先行动脉瘤夹闭术,分离动脉瘤时见于额叶内形成假性动脉瘤与真性动脉瘤相连假性动脉瘤与脑内血肿予以切(清)除用罂粟碱棉片双侧颈内动脉湿敷及大量罂粟碱盐水冲洗蛛网膜下腔术后应用尼莫地平及其它扩血管药物治疗,术后3d部分语言功能恢复,住院24d好转出院该患于8年前及6个月前因蛛网膜下腔出血两次住院治疗2004年8月至2006年2月对收治的3 例反复出血性动脉瘤在严重血管痉挛期手术病人的治疗体会做以下总结:
颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一,根据资料显示占自发性蛛网膜下腔出血病因的34%[1]随着显微外科技术和神经介入技术的成熟与发展,动脉瘤的治愈率不断提高,而动脉瘤破裂与继发脑血管痉挛仍是患者致死致残的主要原因大脑前动脉血流速度以往观点认为动脉瘤出血72h后至2周内为血管痉挛期,不宜手术治疗但随着大宗病历的积累及回顾性调查,初次出血后2w内再出血率累积达20%现在人们对动脑瘤破裂出血在条件允许的情况下尽早进行手术干预治疗已达成共识,但是对于病情按hunt-hess分级为ⅳ、ⅴ级的病人,因其病人状态差,特别合并脑室出血、脑积水、颅内血肿、脑疝等情况保守治疗的危险性在继发出血及脑血管痉挛的双重作用下变得极为凶险近年来,血管内治疗技术及相关材料的发展,使早期治疗的安全性有了大幅度的提高,但必须有成熟的技术和强大的经济力量支持作为保障,特别是对于偏远地区的患者往往受地区医院条件和经济等方面的限制不易实现本组病人治疗过程中有以下体会:①加强大脑中动脉闭塞模型病因诊断的及时性:在蛛网膜下腔出血病人中,动脑瘤性出血占34%[1]在hunt and hess分级中,非动脑瘤性蛛网膜下腔出血93.75%为ⅰ、ⅱ级而动脑瘤性蛛网膜腔出血29.91%为ⅲ级以上[2],对于首次蛛网膜下腔出血病人进行dsa检查80%能够得到病因诊断,特别是对hunt and hess分级在ⅲ级以上病人行dsa检查尤为重要本报道病例均三次出血才得到确定性诊断,充分暴露了基层医务人员对专业知识的缺乏,不但造成了极大的社会负担,同时使病人的治疗生存质量严重下降因此对于基层医务人员进行脑血病的规范治疗显得尤为重要②合理的治疗选择:对于动脉脑瘤性蛛网膜下腔出血病人的保守治疗应当慎重考虑,该三例病人蛛网膜下腔出血史均达到3次,大脑后动脉外院一直采取保守治疗而未行脑血管造影检查,使病人再出血后致残率明显增加对于此类病人一经确诊后除合并严重的手术禁忌症外应积极进行外科干预治疗神经介入栓塞治疗因对患者损伤较少应为首选,特别是对于ⅳ、ⅴ级病情较重者[3]但对于受地区条件或经济因素限制者,应以开颅手术夹闭动脉瘤为主③血管痉挛对手术和愈后的影响:严重的血管痉挛期不是手术的绝对禁忌征,但此期往往多合并脑水肿、颅内出血等情况,使动脉瘤的显露剥离过程中因脑组织饱满增加了操作难度有人认为处于ⅳ、ⅴ级者待病情稳定后再行手术,但此时严重的血管痉挛造成的脑损害靠单纯静脉药物治疗很难奏效及时夹闭动脉瘤、载瘤动脉罂粟碱湿敷、充分清理蛛网膜下腔血液、术后扩血大脑中动脉血流指数管药物的使用,才能从根本解决血管痉挛造成的脑组织继发损害,从三例病人的恢复时间及功能改善上看也证明了这一点除合并严重的手术禁忌征外,血管痉挛期积极手术干预我们认为是必要和可行的④多次反复出血性动脉瘤颅内情况变的较为复杂,因反复出血及假性动脉瘤的形成,造成动脑瘤周围纤维组织粘连,在动脑瘤分离过程中极易损伤动脉瘤造成大出血,本组2例病人术中出现动脑瘤破裂,所以分离动脑瘤前充分暴露颈内动脉以备临时阻断多次出血造成硬脑膜下血肿极化后形成盔甲样改变较为罕见,但盔甲样极化组织与脑表面多无粘连,对手术夹闭动脉瘤影响不大,⑤对疾病的认识与处理原则突显继续教育的重要性,特别对于基层医务人员的培训急待加强不可因考虑左右大脑中动脉痉挛经济利益或对疾病的严重性认识不足而延误病情,造成不可挽回的社会经济与病人健康损失
1.2病例2:男性,49岁,以突发头痛伴恶心呕吐1h入院,入院时查体:bp150/100mmhg, p60次/min,r 22次/min,t37.2℃,除脑膜刺激征外无其它神经定位体征,ct检查见蛛网膜下腔出血,以环池血量较多因拒绝行dsa检查而行药物保守治疗,除常规止血降颅压治疗外给予尼莫地平6ml/h静脉持续滴注,保守治疗9d病情变化,出现意识朦胧,混全性失语,双上肢及右下肢肌力ⅲ级,左下肢肌力ⅳ级,双侧右侧巴彬斯基征阳性,ct复查无再出血,但于左侧底节区及右侧额叶、颞叶出现三个低密度灶,考虑为脑血管痉挛至脑缺血所致dsa检查见右后交通动脉动脉瘤,双侧右大脑中动脉痉挛颈内动脉痉挛变细,造影剂充盈不佳急诊行开颅行动脉瘤夹闭术,同时用罂粟碱棉片双侧颈内动脉湿敷及大量罂粟碱生理盐水冲洗蛛网膜下腔常规给予尼莫地平及其它血管扩张药术后38d因脑积水行脑室腹腔分流术住院59d,出院时遗留不完全性运动性失语,左上肢及右下肢肌力ⅳ级,右上肢肌力ⅲ级该患于26个月及4个月前曾两次因蛛网膜下腔出血住院治疗
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1典型病例
(责任编辑:shurenadmin)
[1]王忠诚,主编.神经外科[m].第1版.武汉:湖北科学技术出处社,1998.1.
参考文献:
[3]马廉亭.脑血管疾病血管内治疗学及图谱[m].第1版.郑洲:河南科学技术出版社,2002.6.
[2]刘承基,主编.脑血管外科学[m].第1版.南京:江苏大脑中动脉狭窄支架科学技术出版社,2000.48-51.
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