白癜风是什么样的 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4592156.html作者/编辑
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李大庆工作室这是李大庆血管通路工作室的第篇原创文章在平时的工作中，会碰到有些患者因为自身血管条件差，无法建立自体动静脉瘘。需要进行人工血管移植内瘘术，医院进行血液透析治疗，医院的血液透析中心因为人工血管移植内瘘穿刺经验不足，不敢进行穿刺或者穿刺不当。因此，本期就着重讲解人工血管移植内瘘的护理注意事项。一、问诊在接诊患者时，需要首先询问他们是否有任何人工血管，自体血管和皮肤方面的感觉异常。比如：内瘘震颤减弱、消失，皮肤红、肿、疼痛，肢体末端疼痛、止血时间延长等不适。止血时间延长往往是AVG血管狭窄的临床表现，需要加以重视。二、视诊1、有无肢体肿胀人工血管移植内瘘术后，患者都会存在程度不一的手术侧肢体肿胀，我们称之为血清肿。血清肿一般在手术后5-7天最为严重，过后会渐渐自行吸收消退，属于正常情况。一些患者甚至会肢体肿胀持续数月。
AVG术后肢体肿胀▲
2、观察人工血管侧肢体局部是否有感染征象。人工血管感染的临床表现可为：皮肤破溃、局部渗液、红肿、疼痛、AVG裸露。
AVG肘窝处红肿疼痛▲
AVG肘窝处红肿疼痛▲
AVG局部破溃渗液▲
皮肤缺损，AVG裸露▲
AVG肘窝处渗液▲
3、观察人工血管走形区域有无异常包块或者隆起。形成包块或者隆起的原因可能为假性动脉瘤、血肿、脓肿等。最常见原因为假性动脉瘤及血肿。
AVG静脉端隆起▲
AVG静脉端超声：AVG缺损▲
1）假性动脉瘤假性动脉瘤形成的原因多是在人工血管的某一点上反复穿刺导致。假性动脉瘤由于没有完整的血管壁。可导致：穿刺部位越来越少、形成血肿机会增大、形成血栓机会增大、增加感染机会、无血管搏动、严重影响穿刺等问题。假性动脉瘤处理方法：假性动脉瘤不建议进行穿刺，需要手术切除！2）血肿穿刺部位压迫止血方式不当，是引起血肿的典型因素，血肿形成后，会在人工血管和组织之间蔓延。血肿的处理：1）请不要在血肿处穿刺，因为穿刺针会被血块堵塞而必须重新穿刺。这样做既会减少可穿刺点，又是日后形成血肿的诱因。2）尽快通知医师，医师会视其具体情况和严重性，查明血肿形成原因或将人造血管取出。（备注：穿刺技术和穿刺后适当的护理可以大大降低血肿发生率。）4、观察人工血管侧肢体末梢有无变色、苍白、发绀等表现。处理方法：血透过程中采取以下措施：1）在手臂下放置枕头以抬高患肢。2）注意手部保暖，可带手套。3）如果持续存在肢体末梢变色、苍白、发绀等表现，就必须考虑手术治疗。三、触诊触觉检查对保持良好血管通路来说至关重要。1、感觉造瘘部位周围的皮肤温度。2、注意病人造瘘部位及其周围皮肤是否有发硬或包块。3、触诊整个人工血管部位，可以感受到一种强而有力的“波动感”。这种波动感象是一种皮肤下的持续震颤，与脉搏跳动不同。当出现类似脉搏跳动感（跳跃式的，非持续性的），则提示瘘管内有血块。4、了解瘘管内的血流方向也是非常重要的：在穿刺人工血管时，需要沿血流方向进行穿刺，如果穿刺方向不当，可能会发生透析再循环，影响透析效果。正常情况下触诊时可以感觉到血流方向，应该是由动脉端到静脉端减弱。判断人工血管的血流方向的方法如下：通过轻轻按压人工血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端为动脉端，另一侧则为静脉端。5、病人的原始的血流搏动状况应该在图表中记录，并保存于病历记录中，随时注意是否出现变化。如出现持久性的变化，必须通知相关医生。四、听诊上机前，需要详细听诊人工血管走形区域血管杂音情况，血管杂音是否柔和、响亮，有无异常血管杂音。有异常，及时反馈。五、护理穿刺1、无菌操作1）应该教会病人在上病床之前，将要接受穿刺的肢体用抗菌肥皂和水洗净。2)如果病人无法自行完成该事项，应将毛巾蘸抗菌肥皂液帮助其擦洗两遍。3)在穿刺过程中，血透室工作人员必须穿清洁的手术衣，带面部或眼部防护罩，带干净的手套。听诊器要用酒精消毒。4)局部消毒：消毒原则：由内向外原则。严格的无菌操作是降低感染发生和延长人造血管使用寿命的关键因素。2、穿刺技术穿刺时间：1）即穿型人工血管，最早可以在术后24小时进行穿刺，避免了深静脉留置导管。2）普通人工血管患者一般在AVG术后2-3周，局部浮肿消肿后，可以触及血管走形才能进行穿刺。即穿型AVG术后次日穿刺▲
普通型AVG术后3周穿刺▲
▲穿刺点选择：1）每次穿刺点的选择相距1公分，往复循环使用。2）动静脉穿刺点相距应在5cm以上。3）靠近动、静脉吻合口3厘米不宜穿刺。4）在瘘管弧形转弯部位不宜穿刺，因为此处不宜固定。5）如使用带外环的人造血管以防止扭曲，则不宜在带环部分穿刺。6）迂曲处血管不宜穿刺。7）有血肿处不宜穿刺。8）有假性动脉瘤处不宜穿刺。9）有感染处血管禁止穿刺。
AVG规划穿刺区域示意图▲
AVG迂曲处禁止穿刺▲
穿刺角度：穿刺针的斜角向上以45度的角度进针。当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持45度进入人工血管。以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。注意:1）不建议直角进针，有可能损伤血管后壁。2）不建议角度过于平行，容易损伤人造血管前壁。穿刺方向:1）动脉穿刺针头可以同血流方向一致，也可以相反置入。2）静脉穿刺针应该置入与静脉血流相同的方向，指向心脏。一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引导静脉血流。3）为了减少再循环,动静脉穿刺针要相距5cm以上。穿刺要点：1）人工血管穿刺方法首选绳梯法穿刺，不建议区域穿刺及扣眼法穿刺。2）不断改换穿刺点是永恒不变的法则。3）在穿刺过程中，请注意的是要保持穿刺区域的无菌性。4）通常穿刺针完全置入并固定后，应询问病人有无不适感。持续性疼痛可能表示针头穿透了人工血管的后壁，此时会出现回血缓慢等情况。六、下机止血1)血液透析完成之后，小心地将穿刺针拔出。2)用手指压住伤口止血，用柔和的压力轻压人工血管的穿刺位置而非皮肤的位置，才能有效的止血。3)用棉球或纱布轻压直至出血情况完全消失（通常20到30分钟）。压力的大小极为关键，既要使皮肤穿刺点不出血，又不至于用力过大压迫血管造成血栓。5)病人的穿刺点和日期记录下来，作为下次穿刺的参考。止血带的使用:1)止血带应该专人专用2)止血带压迫过紧可能引起血流过慢，而并发血栓形成。七、病人教育时时提醒病人1)保持透析部位的清洁；每天自我检查人工血管的血流状况。2)人工血管通路仅为血透专用，不作其他治疗用。3)不可在植有人工血管的手臂上测量血压。4)不可在植有人工血管的手臂上穿戴过紧的衣服和首饰。5）睡觉时不要压迫植有人工血管的手臂。6）不要用重物压迫植有人工血管的手臂。八、人工血管护理要点备忘录1）经常检查可能发生的并发症。2）评估瘘管内的血流情况和血流方向。3）尽可能选择小而短的穿刺针。4）每次改变轮换穿刺点。5）严格消毒穿刺区域，保持无菌。6）穿刺针斜面朝上，以45度角度进针。7）尽量避免穿刺针头穿透人工血管后壁的情况。8）评估由穿刺针导出的血流量状况。9）穿刺针拔出后，施以柔和的，不至阻断血流的压力直至止血。10）穿刺抽出血凝块，可能是局部有血肿或者附壁血栓，需要尽早检查，加以明确。11）感染时如何穿刺：只能对没有感染的部分进行穿刺。致谢GORE公司
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