北京青春痘主治医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/210117/8598820.html去骨瓣减压可降低大面积脑梗死的死亡率，术后存活患者卒中后癫痫风险较高。医院的OlivierMasheka-Cishesa等研究大面积脑梗死去骨瓣减压后癫痫的发生率、相关因素及对远期预后的影响，结果于年发表于EuropeanJournlaofNeurology。
研究背景
癫痫发作是中风后常见的并发症。在缺血性卒中后存活者中，癫痫的发生率在2%至0%，取决于癫痫发作类型（早发或晚发）和随访时间的长短，卒中后癫痫发作(PSS)的主要预测因素包括神经系统症状严重程度、梗死体积、年轻及更长的随访时间
去骨瓣减压可降低大脑中动脉区脑梗死的死亡率。术后存活患者卒中后癫痫发作(PSS)风险较高。但目前仅有3项病例数较少的回顾性研究探讨了大面积脑梗死去骨瓣减压后癫痫发生的情况，这些研究发现去骨瓣减压后癫痫的发生率达5%-9%，更大的梗死体积和年轻与去骨瓣后癫痫发生相关。
有几项研究对所有脑梗类型进行分析，发现PSS患者的死亡率更高，功能预后更差，而其他一些研究则未证实这种相关，在大脑中动脉区梗死行去骨瓣减压的患者亚组中，目前尚缺乏前瞻性数据，PSS是否对远期死亡率和功能预后的影响尚缺乏研究。因此，本研究旨在分析大面积脑梗死去骨瓣减压后PSS的发生率、相关因素及对远期预后的影响。
研究方法
纳入了年5月至年12医院因大脑中动脉区大面积脑梗死行去骨瓣减压的患者，排除卒中前有癫痫发作的患者。对患者进行了3个月、1年和3年的随访。患者在去骨瓣减压后没有常规进行预防性抗癫痫治疗，但在第一次癫痫发作后开始治疗。抗癫痫药物的选择由负责患者的神经科医生决定。
癫痫发作定义
根据国际抗癫痫联盟（ILAE）标准对癫痫发作进行定义和分类。癫痫发作诊断由负责患者的神经科医生根据临床标准做出。根据ILAE指南，在前7天内发生的癫痫被归类为卒中后早发癫痫（EPSS），本研究中EPSS不包括卒中后即刻癫痫的患者。脑梗死发病7天后发生的癫痫定义为卒中后晚发癫痫（LPSS）。
结局指标
死亡率和功能预后（改良Rankin评分(mRS)）
分析内容
(i)使用logistic回归模型分析早发性PSS(EPSS)的发生率和相关因素；
(ii)采用单变量Cox比例风险回归模型分析7天时幸存者迟发性PSS(LPSS)的发生率和相关因素；
(iii)分析PSS（EPSS和LPSS）对死亡率的影响，使用单变量和多变量Cox比例风险回归模型和以及单变量和调整后的多变量有序logistic回归，分析PSS对1年和3年的改良Rankin评分的影响。
研究结果
基线特征
在研究期间，名患者因大面积脑梗死进行去骨瓣减压，排除脑梗死前癫痫发作的3名患者，共纳入28名患者（男性名[60.5%]；平均年龄50.±9.6岁），卒中时NIHSS评分中位数为21（IQR=17.0-23.0），梗死体积中位数为ml（IQR=-20）。去骨瓣减压到颅骨修补的中位延迟时间为16天（95%CI=-）。（表1）
表1：基线特征
卒中后癫痫发生情况
随访过程中名（2.7%）出现卒中后癫痫（6例卒中即刻癫痫发作，22例EPSS，78例LPSS）。PSS累积发生率为7天时12.3%、3个月时2.9%、1年时9.8%，3年时5.8%。研究中回顾性分析了50名卒中后癫痫患者的份EEG记录。没有患者出现癫痫持续状态。在中风后第一周进行的脑电图中，.%的患者记录到发作间期癫痫样活动；此后癫痫样活动的出现率高达35.3%。（表2）
表2：脑电图特征
卒中后早期癫痫的预测因素
排除6名卒中后即刻癫痫发作的患者后，22名患者中有22名(9.1%)在卒中后7天内发生至少1次EPSS。未发现EPSS的预测因素。
卒中后晚期癫痫的预测因素
18名(7.3%)患者在中风后7天内死亡。排除卒中后即刻癫痫发作的患者及EPSS后，名患者中有78名（38.6%）发生LPSS（中文随访时间天，IQR-），任何新LPSS的累积发生率在3个月时为1.6%，在1年时为3.0%，在3年时为8.7%。未发现LPSS的预测因素。
EPSSs对长期死亡率和功能预后的影响
在单变量Cox比例风险回归模型中，EPSS的发生与1年或3年死亡率的增加无关（HR=0.95，95%CI=0.39–2.33）。EPSS与长期预后无关。（图1）
图1：卒中后早发癫痫与预后
LPSSs对长期死亡率和功能结果的影响
名患者完成了1年随访（2名患者在1年前死亡；15名患者在研究时未达到1年时间点随访）。在这名患者中，6名患者在1年后死亡，其中1名患有LPSS。名患者完成了3年的随访（6名患者在1年后死亡，50名患者在研究时没有达到3年时间点随访），只有1名患者没有LPSSs3年后去世。LPSS与长期预后无关。（图2）
图1：卒中后晚发癫痫与预后
研究结论
去骨瓣减压术后患者卒中后癫痫的发生率很高，在卒中后3年达到50%以上，但卒中后癫痫不影响长期死亡率或功能预后。
讨论及阅读体会
本研究发现卒中后癫痫的发生率很高，每2名患者中有1人在术后3年内至少出现一次新发癫痫发作，本研究对卒中后癫痫的长期风险进行量化，但并未发现与卒中后癫痫相关的预测因素，也没有发现卒中后癫痫发作对长期预后造成影响。
考虑进行去骨瓣减压治疗的患者术后癫痫的发生率如此之高，对这些患者进行系统性的脑电图监测可能具有重要意义，此外，是否应在去骨瓣减压后进行系统性的癫痫预防性治疗。本研究并未发现卒中后癫痫的预测因素，先前在缺血性卒中队列中探索卒中后癫痫预测因素的研究发现，梗死体积更大、年龄更小和皮质受累与卒中后癫痫独立相关本研究患者队列的特点是基线神经功缺损症状严重，这可能解释了本队列中癫痫的高发生率，并且可能掩盖其他可能与PSS发生相关的因素的确定。此外，考虑到仅接受最佳药物治疗的大面积大脑中动脉梗死患者的死亡率高达70%，也无法确定去骨瓣减压是否会进一步增加卒中后癫痫风险。
本研究这是第一项评估卒中后癫痫对大脑中动脉大面积脑梗去骨瓣减压治疗患者长期生命和功能结果影响的研究，且病例数量较大，患者在去骨瓣减压后没有使用预防性抗癫痫药物，从而可以对卒准确发生率进行公正分析。80%的卒中神经科医师在3个月和1年时进行了面对面访谈，其中76%在3年时系统地记录了临床数据。一位对临床数据不知情的神经放射科医生系统地分析了神经影像学数据，其中81.5%接受了MRI评估。
这项研究的局限性在于样本医院的大中型队列，尽管患者被前瞻性地纳入登记，但该研究的设计是回顾性的。因此，癫痫发作没有视频记录，也没有系统的脑电图记录。因此，PSS的定义基于临床评估。随访期间的LPSS由患者本人、他们的亲属或护理人员或治疗医师报告，存在潜在的报告偏倚，因为可能会遗漏非惊厥性或亚临床癫痫发作。没有进行正式的样本量计算；因此，有可能缺乏足够的统计功效来检测早期PSS癫痫发作与全因死亡率和1年和3年mRS之间的关联。由于数据缺失和诊断误差，研究者决定不对癫痫发作的类型（部分、全身、继发全身）进行分析。卒中后癫痫的确切发生时间无法获得，因此采用区间删失数据方案进行分析，这也导致无法分析颅骨修补术对LPSS发生的影响。
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