讲者医院韩战营教授
抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，随着强化抗血小板治疗时代的到来，与抗血小板治疗治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。抗栓治疗后出血是目前临床医师面临的一大问题，如何积极预防抗栓治疗相关出血？针对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后抗栓合并出血，应如何依据出血与缺血相关评估制定处理策略？
抗栓治疗合并出血增加死亡风险
随着抗血小板治疗药物的不断发展，在缺血事件风险减少的同时，出血风险明显升高。消化道出血是PCI后抗栓治疗中最常见的合并出血部位，BleeMACS注册研究显示，该部位出血占总出血事件的48.7%，其他出血部位包括泌尿系统（13.7%）、颅内（7.6%）、耳鼻喉（7.3%）等。ACS抗栓治疗合并出血可增加患者死亡风险。既往研究显示，抗栓治疗合并出血事件的患者死亡率较未合并出血者显著升高10.3%；合并大出血患者1年死亡率高于心肌梗死患者。缺血和出血并发症均为长期预后的重要影响因素，抗栓治疗需同时兼顾缺血与出血风险，权衡利弊，力争最大获益。抗栓治疗出血的风险评估
有关出血的定义或分级存在诸多标准，如TIMI分级、GUSTO分级、GRACE分级等。为进一步规范统一和便于数据比较，年出血学术研究会（BARC）制定了统一的出血分类标准，即BARC出血分型，其中BARC≥3型预测PCI术后死亡价值高。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，临床医生需结合患者因素（如高龄、低体重）、药物因素（如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用）、介入操作与器械因素（如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置入时间以及是否应用血管缝合器）等，综合预测患者出血风险。共识推荐ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险，根据评分将出血风险分为极低危（≤20分）、低危（21～30分）、中危（31～40分）、高危（41～50分）和极高危（50分），其相应的出血风险分别为3.1％、4.5％、8.6％、11.9％和19.5％。CRUSADE评分预测ACS患者合并大出血具有较高临床价值。
抗栓治疗预防出血策略
抗栓治疗需兼顾缺血与出血风险、重视出血风险评估、规范化使用抗栓药物，预防抗栓治疗中的出血事件发生。抗栓治疗预防出血策略主要包括4部分：
合理选择和使用抗栓药物；
使用口服抗凝剂的患者减少联合用药；
优化介入操作减少血管径路相关出血；
应用质子泵抑制剂（PPIs）预防上消化道出血。“合理选择和使用抗栓药物”：阿司匹林、P2Y12受体抑制剂作为抗血小板药物。临床建议所有无禁忌证的ACS患者发病后，应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片mg，继以mg/d长期维持；同时建议所有ACS患者在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂。共识建议采用DAPT评分指导DAPT时程，对于DAPT评分≥2分的患者，延长使用（超过12个月）的净获益更大；评分2分的患者延长DAPT时程非但不减少缺血事件反而增加出血风险，不建议继续使用。此外，对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE≥31分），PCI术前建议优选磺达肝癸钠；对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者，PCI术中抗凝建议选用比伐芦定。“使用口服抗凝剂的患者减少联合用药”：合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分评估出血风险指导抗栓治疗。对于出血低中危（0～2分）的患者，无论置入裸金属支架还是药物洗脱支架，均建议PCI术后三联抗栓药物应用6个月，6～12个月期间改为口服抗凝剂（OAC）+单一抗血小板治疗药物；对于出血高危（≥3分）的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林/P2Y12抑制剂长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。“优化介入操作减少血管径路相关出血”：在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血。RIVAL试验和MATRIX试验结果均表明，与股动脉径路相比，采用桡动脉径路可显著降低PCI术后出血和血管并发症的发生率。
“PPIs预防上消化道出血”：使用PPIs可减轻消化道损伤并预防出血。胃肠出血风险较高者应建议在DAPT基础上合用PPIs（3-6个月），6个月后可考虑继续或间断服用。胃肠出血风险较高者具备以下任意一条：
胃肠道溃疡或出血病史；
长期使用非甾体类消炎药或泼尼松；
具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染或长期饮酒。抗栓治疗合并出血后的评估
临床医师要依据出血程度（BARC分级）、部位、原因及止血方法对出血患者进行综合评估。在缺血评估上，由于与缺血相关因素较多，临床医师需结合患者临床特征、病变特征、介入操作及机械特征、手术并发症、距PCI时间等综合评估。最终临床医师根据缺血和出血相关评估选择不同的临床决策方案（图1）。
图1.根据缺血和出血相关评估选择不同的临床决策方案
抗栓治疗合并出血后的处理
抗栓治疗合并出血的处理需兼顾缺血与出血相关评估，对于不同部位出血需以心内科为主导，多学科协助。
针对上消化道出血，临床医师在调整抗栓治疗策略上需兼顾出血和缺血评估。对于小出血患者，可在充分止血及监测下继续使用抗栓药物；严重出血患者，应考虑减少药物种类及剂量，若出血无法控制可能危及生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；血栓事件高风险患者，应积极采用内镜下止血，并尽可能保留DAPT。内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并上消化道出血处理的重要环节。研究显示，内镜止血较单纯药物治疗显著减少再出血和进一步手术治疗的风险。PPIs是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。经调整抗栓治疗方案、内镜止血、药物止血仍无效的患者可考虑行经导管动脉栓塞和外科手术。
患者一旦出现颅内出血，脑卒中、全因死亡风险显著增加。临床风险评估通过症状体征、影像学进行治疗策略的选择。中国专家共识指出，临床医师需根据患者颅内出血情况调整抗血小板治疗策略。治疗过程中脑出血量大，危及生命，脑神经功能受影响甚至致残等，应立即停止抗血小板药物治疗。一般出血停止后7～10天，可继续恢复抗血小板药物治疗。对于大多数抗栓治疗合并颅内出血的患者，手术的作用尚不清楚，不主张无选择地常规使用外科或微创手术。即使需进行手术治疗的患者，应严格把握手术适应症。
ESCDAPT指南对于双联抗血小板治疗期间的不同出血状况推荐不同的处理原则：
轻微出血，可持续DAPT治疗；
小出血，可持续DAPT治疗；
中度出血，使用单药抗血小板治疗（SAPT）治疗，优选P2Y12受体抑制剂，尤其在上消化道出血患者；
严重出血，考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12受体抑制剂，尤其在上消化道出血患者。一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12受体抑制剂；
危及生命的出血，立即停用所有抗栓药物，一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12受体抑制剂。
总结
抗栓治疗需重视出血风险评估、规范化使用抗栓药物，积极预防PCI术后抗栓治疗相关出血；PCI术后抗栓合并出血的患者，需全面兼顾缺血和出血相关评估，重视大出血；处理不同部位出血需以心内科为主导，多学科协作；选择止血方法，慎用止血药物，消化道出血应及时内镜检查，及时明确诊断并止血；把握颅内出血的手术适应症；加强治疗监测，部分药物个体差异较大，应在检测下调整剂量，做到优化抗栓，最大获益。
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