天幕区硬膜动静脉瘘动脉入路歼灭战

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颅内硬膜动静脉瘘占所有颅内动静脉畸形的10%~15%，常发生在海绵窦、横窦、乙状窦、矢状窦等区域，瘘口位于静脉窦壁上，一般为多发[1,2]。天幕区硬膜动静脉瘘是颅内硬膜动静脉瘘的一种特殊亚型，较罕见，发生率仅占颅内硬膜动静脉瘘的4%-8%[3]。但常常被认为是最易危及生命的危险血管结构，其具有侵袭性的不良预后和自然病史，由于多引流至大脑和小脑的皮层静脉，出血风险高，同时位置深显微手术暴露切除困难，供血动脉和引流静脉结构复杂，血管内治疗多存在颈内外双重血供，颅底硬膜血供存在较多颅内外末梢血管吻合结构，栓塞材料的逆流可能发生严重并发症。

男，33岁，“间歇性头痛3月余”入院，查体：双眼结膜轻度充血，余未见明显阳性体征。外院头颅CTA提示：桥前池、环池及桥小脑角区血管增多迂曲并瘤样扩张，与右侧小脑上、前下动脉分界不清，考虑血管畸形可能性大。入院后完善全脑DSA提示：右侧天幕区硬膜动静脉瘘，右侧颈内(脑膜垂体干）、右侧颈外（脑膜中动脉后支、岩鳞支）、右侧大脑后动脉分支均参与供血。

反复评估后确定治疗策略：经动脉入路（红色粗箭头，必要时压力锅技术），静脉路径备用

微导管到位（marathon、echelon10）

黄色箭头marathon管头端（造影确认管头与瘘口关系），红色箭头为瘘口，蓝色箭头“弹簧圈塞子”；marathon管头离瘘口较近了，其实还可以再进一步直捣“敌军老巢”，考虑导引导管支撑力，选择发射“中程导弹”，发射架（塞子）到位，后面的问题就相对简单，不间断注胶（ONYX18）,中间短暂停顿造影确认瘘口是否残留，最终团灭所有敌军，一个不留（经同侧颈外、颈总、椎动脉造影确认瘘口完全闭塞），年轻人的世界从此清净！！！

（红圈范围“ONYX18铸型”）

后记：天幕区硬膜动静脉瘘的自然病史、临床表现和预后与静脉引流的形式密切相关，临床上Borden2、3型的天幕区硬膜动静脉瘘多见，意味着存在逆向软膜静脉引流伴或不伴静脉窦引流[4,5,6]。由于长时间的静脉高压效应，天幕区硬膜动静脉瘘患者常表现为进行性神经功能缺失和或颅内出血，据文献报道的发生率分别为79%~92%、38%~74%[7,8,9]。天幕区硬膜动静脉瘘的诊断有耐于神经影像学的帮助，CT平扫能快速诊断蛛网膜下腔出血或脑室内出血，同时加做三维CT重建能发现曲张的引流静脉。磁共振扫描可见天幕区蛛网膜空间、天幕缘膨大、扭曲的血管流空影，往往预示着静脉血液的瘀滞和瘤样改变的存在，T2加权像上，丘脑、中脑、小脑、高位颈髓可表现为静脉高压引起继发性水肿的高信号改变[10]。但上述检查结果特异性较差，容易与颅内脱髓鞘疾病、颅内肿瘤、炎症等相混淆，唯有全脑血管造影才是诊断的金标准。

天幕区硬膜动静脉瘘的供血动脉和引流静脉结构复杂，多存在颈内外双重血供（脑膜中动脉、枕动脉、软膜动脉的脑膜支、天幕动脉的边缘支、脑膜后动脉等），因此双侧颈内外、椎动脉均应行超选造影检查，以免遗漏可能的动脉供血途径，为血管内治疗提供更多的选择。

天幕区硬膜动静脉瘘治疗的终极目标是闭塞瘘口。治疗策略分为外科手术切除（结扎供血动脉、扩大切除瘘所在区域硬膜等）、血管内栓塞（经动脉或静脉途径）、立体定向放射外科治疗，或上述方式的联合策略。近年来，血管内栓塞随着介入材料和技术的进步逐渐为单一方式治愈天幕区硬膜动静脉瘘提供了可能，逐渐成为天幕区硬膜动静脉瘘治疗的首选，而外科手术常常作为血管内治疗失败病例的补救措施之一。

引文及后记内容摘自：曾实,杨东虹,杨华江,陈立朝,许民辉,徐伦山.天幕区硬膜动静脉瘘血管内治疗的临床分析.介入放射学杂志,年9月,第28卷,第9期,-.

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