概述
随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜胆囊切除术技术日趋成熟，适应证范围不断扩大，许多原来被认为是禁忌证或相对禁忌证的部分病例现已纳入手术适应证范围。越来越多的外科医师接受了这一全新的术式，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准。
适应症
腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌的所有胆囊疾病：
1.胆囊结石。
2.胆囊炎症：①急性胆囊炎伴或不伴结石；②慢性胆囊炎。
3.胆囊肿瘤：①胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变；②胆囊腺瘤；③胆囊癌之NevinI期及UICCI期病变。
禁忌
1.相对禁忌证
（1）结石性胆囊炎急性发作期；
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎；
（3）有上腹部手术史；
（4）腹外疝。
2.绝对禁忌证
（1）伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；
（2）梗阻性黄疸；
（3）胆囊癌；
（4）胆囊隆起性病变疑为癌变；
（5）肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉高压症；
（6）中、后期妊娠；
（7）腹腔感染、腹膜炎；
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍；
（9）重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电切）；
（10）全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；
（11）膈疝。
腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。
总之，在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。
术前
一、术前谈话
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，并向家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现的并发症，请家属签字。
二、术前准备
1.常规准备：①术前查血、尿、粪常规，肝、胆、胰B超，心电图、X线胸片、肝肾功能，凝血功能、血电解质等，怀疑肿瘤时行上腹部CT检查(平扫+增强）；②评估并治疗全身性内科疾病；③术晨禁食、禁饮，脐部清洗。
2.器械准备：专用腹腔镜器械准备。
三、麻醉及体位
气管内插管全身麻醉。取仰卧位，头高足低20°~30°,手术床向左侧倾斜20°~30°(图1)。
图1病人体位及手术组站位示意图
手术步骤
1.通常采取四孔法：脐部做10mm切口为观察孔，剑突下2cm偏右做10mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下2各5mm切口做辅助操作孔（图2）。也有做三孔法者（图3）。
图2
图3
2.充入CO2，使气腹压力达到12~15mmHg(1mmHg=0.kPa)。
以脐部为中心，腹腔镜身°旋转探査整个腹腔了解情况，应注意：①腹腔有无粘连或肿块；②肝脏、脾脏有无病变；③胃肠有无粘连、肿瘤；④各穿刺点有无出血；⑤胆囊大小、炎症及与周围器官、组织的解剖关系。
3.助手牵引胆囊底部，连同肝脏一起推向右上方或者轻柔压住大网膜。钝性或锐性分离胆囊周围的粘连（图4)，注意勿损伤结肠或十二指肠。紧贴胆囊操作可以减少出血和副损伤。
图4
4.牵引Hartmann袋，分离钳分离胆囊角前后浆膜及疏松结缔组织（图5），以电凝钩离断。
图5
5.仔细解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉（图6)。
图6
6.确认胆囊管、肝总管、胆囊动脉三者关系后，夹闭胆囊动脉，电凝切断，距胆总管0.5cm夹闭胆囊管，以剪刀离断胆囊管（图7)、（图8)。如遇三管关系不易辨认，可先解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉及其后方组织，确认三角内无向肝门部走行的管道后，分别离断胆囊动脉和胆囊管，以防止因解剖变异引起的胆管损伤。
图7
图8
7.可由胆囊颈部开始剥离胆囊，亦可从胆囊内侧或逆行切除（图9（1-3））。保持适当张力可以使胆囊与胆囊床间层次清晰、容易剥离。
图9-1自胆囊床剥离
图9-2自胆囊内侧剥离
图9-3自胆囊底部剥离
8.胆囊床以电凝棒或电凝钩止血（图10（1-2））。
10-1胆囊床以点凝棒止血
10-2胆囊床以电凝钩止血
9.拔出剑突下穿刺器，根据胆囊内结石大小，以手指钝性扩张（图11）。
10.切除的胆囊可直接取出或置人标本袋，经剑突下切口或脐部切口拉出体外，如结石较大，可将胆囊颈部取出切口外，吸尽其内胆汁后以取石钳碎石后取出胆囊（图12（1-3））。
再次探査腹腔有无出血、渗液或副损伤，如胆囊炎症重，剥离面大，可置入引流管于创面处。
直视下拔除穿刺器，注意观察穿刺孔有无出血。主操作孔和脐部切口（l0mm)缝合肌层、前鞘及皮下组织以防止切口疝。5mm切口以敷料拉合或切口胶粘合。
12-1胆囊直接取出
12-2胆囊置入标本袋中取出
12-3胆囊颈部切开吸尽胆汁，以取石钳碎石后取出胆囊
注意事项
1.术中出血
①电凝处理，适用于较小的非重要结构的出血及肝脏胆囊床的渗血；
②夹闭处理，适用于出血点位置明确并能以分离钳夹住；
③缝扎处理，适用于不宜夹闭的重要结构表面出血，此操作需要娴熟的技术和默契的配合；
④如遇大出血必要时应转开腹手术。
2.胆管损伤（图12）
90%的胆管损伤发生于胆囊切除术，是胆管手术的严重并发症。损伤分为部分胆管壁损伤、胆管横断伤、胆管横断结扎等。损伤部位以胆囊管、肝总管、胆总管的汇合部常见。发生原因主要是胆管变异、胆囊三角处炎症、粘连、瘢痕形成所致解剖结构紊乱，以及术者的过分自信，或操作粗暴，或经验不足，尤其是胆囊动脉出血而钳夹止血时更易发生。一旦发现胆管损伤，通常中转开腹手术，遇小的损伤或术者有丰富的经验、娴熟的腹腔镜技术也可尝试在腔镜下完成。处理：①肝脏胆囊床迷走胆管损伤予以电凝闭合、夹闭或缝闭，但必须确定不是变异的右肝管；②胆管壁电灼伤予以4-0或5-0可吸收线缝合，放置引流管；③胆管损伤小于2/3胆管直径者以间断可吸收线缝合，内置“T”形管支撑引流并自健康胆管处引出；④胆管损伤大于2/3胆管直径时，如损伤处血供良好且无明显张力，可间断可吸收线缝合，内置“T”形管支撑引流；如血供不好而且张力大，则行远端胆管缝闭，近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术；⑤如术中未发现损伤，术后发现胆漏致胆汁性腹膜炎，应立即再次手术处理；⑥如术后发现黄疽，怀疑胆管损伤的可能，应进行必要的检查，如B超、MRCP、ERCP等以明确诊断，再进行相应的处理。
胆管损伤的类型
3.邻近脏器的损伤由于胆囊周围粘连或操作动作粗暴，可导致邻近脏器的损伤，如胃、十二指肠、横结肠等。如术中发现，立即予以缝合修补；如术后发现胃瘘或肠瘘，应再次手术修补，对于初学者来说，手术结束时的再次腹腔探查很有必要。
术后
一、术后处理
1.监测病人生命体征至平稳。手术当天予以补充水电解质、能量，常规静脉使用1-2天抗生素。术后6小时或病人清醒后可少量饮水，如无不适可进食流质、半流质。
2.病人术后第一天恢复好、无明显不适，可以出院，门诊随访1个月。如恢复不顺利，应继续住院观察。
二、术后并发症
胆管损伤：是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约1%，应引起足够重视。主要因Calot三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆瘘。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理，但少数患者仅表现为腹胀，食欲不振和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠B超或CT检查，然后在B超或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。手术后MRCP，ERCP是诊断胆管损伤的有效方面，可以发现胆管的梗阻，中断、腹腔内胆汁积存在。
血管损伤：一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹右肝动脉而引起右肝坏死的报道。
肠损伤：多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现，术后出现腹痛，腹胀，发热，引起严重的腹膜炎，其死亡率较高。
术后腹腔内出血：也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。
皮下气肿：其原因一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化化碳气体进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音。一般不用特殊处理。
其他：如切口疝，切口感染，及腹腔脓肿等。
三、经验总结
1.手术前后全腹部腔镜探査，以防止遗漏其他病变或手术引起的副损伤。
2.确认胆囊管、肝总管和胆囊动脉三者关系前不离断胆囊管；如术中不易辨认，可充分解剖胆囊三角，并钝锐性分离出所有管道结构，血管一般较胆囊管短，张力较大且较圆润，方向都指向胆囊，有时可见血管之搏动，可先行处理。动脉离断后，可进一步明确胆囊管。
3.必要时行术中胆管造影，了解胆管结构。
4.Calot三角区慎用电凝钩，以钝性解剖为主。
5.如胆囊炎症很重，无法完整切除或强求切除有可能引起严重的的并发症（如大出血、胆管损伤等），则可以行胆囊部分切除、肝脏面胆囊壁予以电凝处理破坏胆囊粘膜，或行胆囊造瘘，待炎症消退后二次手术。
6.如术中发现胆囊肿瘤并经病理证实是胆囊癌，NevinI期及U1CCI期病变行LC即可，对于Nevinll、III、IV期的病例需要中转开腹手术，行胆囊癌根治性切除术或行姑息性手术。
7.对于I型Mirizzi综合征（MS),只要常规切除胆囊即可，注意防止胆囊管结石残留。对II型MS病人，如果炎症不是很重，通常可以在腹腔镜下行胆管瘘口修补，如果发现修补可能会导致狭窄，则可用胆囊颈部浆肌层修补和（或）放置“T”形管。对于III、IV型MS病人，由于炎症、瘢痕或不健康的胆管壁等原因无法修复瘘口时，常需中转剖腹探查，不必勉强在腹腔镜下手术。由于胆管被严重破坏，最安全的手术方式是胆囊切除，胆管远端封闭以及近端胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
8.拔出最后一个穿刺器前要排尽CO2。
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