天坛周记右椎动脉V4段重度狭窄合并明显钙

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椎动脉颅内段病变常合并严重钙化，我们前述的病例亦有展示。这周汇报的病例系一例右椎动脉V4段重度狭窄合并明显钙化支架治疗过程，我们将治疗过程的体验与大家分享。

病例详情

病情信息

男性，61岁，主因发作性头晕6年，加重2月入院。头晕表现为头部昏沉感，每次发作持续约数分钟后可缓解。入院前2月，头晕症状发作次数增加，程度较前加重。

查CTA（图1）提示左颈内动脉C1段狭窄，双椎动脉V3-4段中-重度狭窄。头颅CT（图2）提示双椎动脉颅内段管壁钙化明显。

图1

图2

给予拜阿司匹林及氯吡格雷双抗血小板及降脂治疗，仍有头晕发作。因患者合并左颈内动脉C1段狭窄，不除外颈动脉狭窄引发的非特异性头晕，先予以介入干预处理（置入Acculink6-8mm×40mm）（图3）。

图3

术后头晕症状未减轻再次入院治疗。

既往史：2型糖尿病20年，高血压病6年。

入院后给予双联抗血小板治疗（拜阿司匹林mg1/日+波立维75mg1/日）及降脂（阿托伐他汀钙20mg1/日）。

血栓弹力图检查：AA抑制率%，ADP抑制率93.6%。

DSA如下（图4）：

图4

术前讨论

1.患者左椎动脉优势，双椎动脉V3-4段长段狭窄，合并严重管壁钙化，钙化呈环绕管壁的环形钙化，预计发生术中扩张困难的机率较高。

2.我们选择处理右椎动脉，原因在于：(1)右侧狭窄程度更重；(2)最重处狭窄与严重钙化似略有距离。

3.右椎病变虽长，但我们计划仅处理狭窄程度最重的区域，拟采用先球囊预扩张，再酌情放置支架。

手术过程

右股动脉入路，6F导引导管置于右椎V2段，在Transcend微导丝（0.″cm）到位后，送入Gateway球囊（2.0mm×9.0mm），缓慢加压球囊扩张2次（8atm），但弹性回缩仍较明显（图5）。

图5

鉴于此考虑放置球扩支架，遂送入Apollo（2.5mm×8.0mm），放置后术后造影显示支架贴壁良好，残余狭窄约10%，前向血流TICI分级3级（图6）。

图6

术后患者自觉头晕症状缓解。

总结

1.椎动脉颅内段粥样硬化狭窄合并钙化病变，介入治疗处理策略较为棘手。在以前的病例我们也讨论过，使用自膨支架和球囊扩张支架都各有利弊，本例中我们采用小球囊先预扩张，如果扩张效果好，可以考虑使用自膨支架；如果球囊扩张满意，但存在弹性回缩，可考虑球囊扩张支架；如果球囊不能扩开病变（如球囊扩张后仍存在明显腰部，且扩张压力已经显著大于球囊的命名压），可考虑终止治疗。

2.本例仅处理了狭窄程度最重的区域，支架并未完全覆盖斑块，其长期疗效仍需密切随访。