天坛周记严重迂曲路径的左椎动脉V4段狭窄

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作者

姚亮、吴岩峰、霍晓川、宋立刚、马宁

首都医科医院

导读

颅内动脉狭窄合并严重的路径迂曲在我们以前汇报的病例有所涉及（见本专栏第16期），一般采用柔顺性好的5F或者6FNavien、Neuron等导引导管+8F导引导管或者7F长鞘予以解决。但本周我们遇见一例入路极度迂曲的左椎动脉V4段狭窄患者，术中困难超过预期，现将治疗过程进行总结汇报。

精彩回顾：

迂曲路径的右大脑中动脉重度狭窄支架治疗一例

病例详情

病情信息

患者，女，61岁。主因“反复头晕伴视物旋转3月”入院。3个月前无明显诱因下出现头晕，伴视物旋转，持续约半分钟后症状缓解。3天后类似症状反复，持续约1分钟后缓解。医院，查头MRI：双基底节区、左额叶缺血灶及软化灶。头颅CTA（图1）：颅内多发血管狭窄，左侧椎动脉颅内段重度狭窄。

图1

予波立维、拜阿司匹林抗血小板聚集、立普妥降脂治疗后症状仍有发作。现为进一步行血管内治疗来我院。

既往有高血压病、糖耐量异常、脂代谢紊乱病史。

入院神经系统查体无阳性体征。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1次/日+波立维75mg1次/日）、降脂（立普妥20mg1次/日）及降压治疗。

血栓弹力图：AA88%，ADP32%。

高分辨核磁（图2）：左椎动脉后外侧管壁不规则增厚，增强局部可见不规则强化，局部管腔不规则狭窄。考虑左侧椎动脉管壁斑块形成，管腔局部狭窄。

图2

CTA（图3）：双椎动脉、基底动脉、左侧大脑后动脉多发局部狭窄，以左椎动脉V4段为著。

图3

CTP（图4）：CBF、CBV、MTT正常，左颞枕叶、脑干TTP延长。

图4

术前DSA：左椎动脉优势，V1及V2段迂曲，V4段狭窄（图5），右椎动脉V2段迂曲（图6）。见右前循环通过后交通动脉向后循环部分区域代偿（图7）。

图5

图6

图7

术前讨论

1.患者左椎动脉优势，V4段重度狭窄，高分辨提示管腔内系动脉粥样硬化斑块，在口服双抗治疗下仍有反复TIA发作，考虑药物治疗效果欠佳，有介入治疗指证。

2.术前造影提示入路迂曲，拟使用7F长鞘（70cm）结合6FNavien导引导管（cm）降低迂曲路径所致技术难度。

3.治疗风险：穿支闭塞，高灌注，支架内急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，交换技术送入7FCook长鞘（70cm）+6FNavien（cm），长鞘置于左锁骨下动脉近端，Navien置于左椎动脉开口处。沿Navien送入Traxcess（0.″cm）微导丝+Echelon-10微导管指左椎动脉V3段，此时拟跟进Navien导管进入左椎动脉V2段，但反复尝试均未获成功（图8）。

图8

遂撤出Navien导管，将长鞘置于左椎动脉开口部，Traxcess（0.″cm）微导丝+Echelon-10微导管结合将微导管置于左大脑后动脉P2段，交换Transend（0.″cm）微导丝至左大脑后动脉P2段，Gateway球囊（2.25mm×15mm）狭窄段预扩张（图9）。

图9

其后放置Wingspan支架（3.5mm×15mm），释放后造影见支架贴壁良好，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图10）。

图10

总结

本例拟使用柔顺的导引导管克服路径迂曲的困难，但在具体操作时由于入路迂曲太严重而无法顺利到位，不得以将长鞘放置在左椎动脉开口完成本次治疗过程，幸运的是导丝到位后球囊和支架系统到位、释放及回收过程均比较顺利。对于类似病例治疗过程中有些细节需要注意：

1.选择大尺寸路图，最好囊括导引导管/长鞘开口到微导丝着陆区全程，了解输送过程中的近端导引导管/长鞘开口的位置变化，及时调整输送球囊或者支架系统的力道大小。

2.避免重复路图，因为微导丝一旦到达着陆区后，迂曲血管被拉直会导致前向血流进一步减慢甚至停滞（图11系本例扩张后造影），这会给后续球囊或者支架的定位造成巨大困难。

3.要充分考虑到自膨支架系统释放或者回收困难的可能。

4.如果球囊都到位困难，适时终止治疗也是选择。

图11

CSATISC与《中国卒中杂志》

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