母胎血流监护中，最重要的部分之一为胎儿多普勒监护，胎儿多普勒的产前监护是临床产科不可缺少的检查手段，医院的常规产科检查项目，通过多普勒监测，对胎盘功能不全所导致的胎儿缺氧及FGR有重要意义。
一、胎儿生长发育的血液循环结构及特点
胎儿正常生长依赖于正常的子宫－胎盘循环、胎儿－胎盘循环和胎儿自身循环。
绒毛滋养细胞层形成的胎盘是母胎物质交换最主要的部位。当胚胎的丛密绒毛膜形成后，绒毛就伸入基蜕膜深部，被侵蚀破坏的基蜕膜形成绒毛间隙。妊娠10周左右，子宫终末端的螺旋动脉尚未达此间隙，此时子宫动脉基本保持未妊娠时的高阻力状态。随着妊娠的进展，螺旋动脉逐渐开放至绒毛间隙，并将含氧量高并富含营养物质的母血送至此间隙，间隙内充满母体的血液，绒毛则浸浴在蜕膜的血池之中，与胎儿血进行物质交换。孕16周时，微绒毛与胎儿间仅间隔4μm，被动扩散阻力小。营养物质的运输通过主动运输机制的调控及增加绒毛面积来提高其能力及效率，胎盘血管同样也能增加母胎间的循环。绒毛滋养细胞侵入子宫螺旋动脉导致螺旋动脉血管平滑肌弹性丧失，同时胎儿面逐步形成绒毛血管分支。这导致子宫与脐血管间的血流阻力明显降低，使胎盘与子宫循环变成高容低阻的血管床。
脐带连接胎盘和胎儿，是胎儿－胎盘循环的通道。脐动脉在脐带根部呈放射状发出若干分支进入绒毛膜板，随后又分支成绒毛动脉，分布在各级绒毛中，形成绒毛内的毛细血管，最后汇集成脐静脉。同时发育与成熟的胎儿循环是胎儿营养物质和废物运送的管道。原始绒毛循环内富含营养及养分的血液通过脐静脉进入胎儿体内，静脉导管是最先分流的血管，通过调节静脉导管分流，脐静脉血流分布到肝脏和心脏的比例随着孕周的增加而变化。不同方向的和速度的血流进入右心房后可确保营养丰富的血液供应左心室、心肌和大脑，而低营养的静脉血回到胎盘进行物质交换。
胎盘三级绒毛血管分支发育不良时，胎盘血管阻力增加、脐血管阻力升高，出现胎儿－胎盘循环障碍，这种胎盘功能不足使进入胎盘绒毛血氧交换的胎儿血流量减少，可导致胎儿生长受限、羊水过少和缺氧。
胎儿持续缺氧可诱发心、脑保护效应，使胎儿自身循环血流重新分布形成了缺氧的代偿期，此时血液优先向心、脑、肾上腺等重要脏器供血，其他脏器血流减少，下肢血流减少可出现股骨发育小于正常孕周。慢性缺氧进一步加重可引起缺氧失代偿性的表现，脐动脉舒张期血流消失、反向；大脑中动脉血流阻力进一步下降，扩张的血管增加了经上腔静脉回流右心房血液流量，加重胎儿心功能的受损，中心静脉压、静脉导管和脐静脉压力升高，脑保护效应消失，出现胎儿右侧心力衰竭。因此慢性缺氧诱发的胎儿自身循环障碍时序性变化可表现为：缺氧代偿期－缺氧失代偿期－心力衰竭。
在不同病理情况下，子宫－胎盘循环、胎儿－胎盘循环和胎儿自身循环的血流动力学变化不同，母胎三循环间的相互影响使母胎多普勒频谱呈时序性变化。临床工作中，母体疾病往往呈现病情进展和治疗个体化趋势，因此母胎血流监护结果也会受此影响，并随着治疗的进展发生变化。
二、胎儿多普勒监护
（一）检查要求
１、超声多普勒方向与血流方向一致，夹角应小于30°，最好为0°，避免角度造成的影响。
２、在孕妇平稳状态和胎儿处于静息状态下进行。测量时胎儿静止、无呼吸运动时测量，避免运动、呼吸对多普勒频谱的影响。
３、各血管的血流频谱随着孕周增加不断变化，需要根据不同孕周选择不同参考值。
（二）检查参数
常见的产科多普勒指标包括：收缩期与舒张期血流速度比值（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩期最大峰值流速。
前三个参数监护意义相同，都随着血管前向阻力增加而升高，但不同多普勒指标对同一频谱反映的信息不同、PI更能代表一个多普勒频谱的整体情况。例如俩个频谱的S值和D值相同，频谱宽窄面积不同，得到的S/D、RI相同，而PI不同。
上述各参数一般以PI为最佳，但临床上由于P测量相对烦琐，因此，RI和S/D比值也常用。舒张末期血流消失时S/D比值与RI无法换算时，常用PI；用大脑中动脉评估胎儿贫血时使用收缩期最大峰值流速评估。
（三）多普勒频谱采集和分析
1、子宫动脉（UtA）子宫动脉发自髂内动脉，其终末端为螺旋动脉，随着妊娠的发展，螺旋动脉被滋养细胞浸润，逐渐开放到绒毛间隙，使得子宫动脉阻力逐渐降低。
（1）测量标准：取样容积置于子宫动脉主干，即髂内动脉分支跨过髂外血管上方的子宫动脉处，要求测量双侧子宫动脉的搏动指数，取平均值。
（2）正常血流图像特征：未妊娠时，子宫动脉是高阻血流，收缩期峰值流速高，舒张早期有很深的切迹，舒张末期的血流速度很低。正常妊娠且胎盘发育良好时，子宫动脉的PI值随着孕周的增加而逐渐降低。大多数孕妇于妊娠24周后，舒张期切迹消失。
（3）异常血流图像特征和临床意义晚孕期任何时候出现子宫动脉舒张早期切迹和（或）PI及RI增高（大于第95百分位）为异常，均提示胎盘循环血流阻力增高，发生子痫前期和FGR风险增高。
目前有大量利用子宫动脉多普勒的测量来预测的敏感性，有效的预测出先兆子痫和FGR的发生，从而在临床上用低剂量阿司匹林来改善妊娠结局。
2、脐动脉
（1）测量标准：取样容积置于脐动脉的游离段。
（2）正常血流图像特征：早孕期脐动脉舒张期血流缺失，在早孕晚期开始出现舒张期血流，随着妊娠的进展，脐动脉的RI、PI不断下降。
（3）异常血流图像特征和临床意义：正常情况下晚孕期脐动脉舒张期血流速度较高，阻力较低，当出现异常情况如缺氧时，脐动脉舒张期血流速度逐渐降低，阻力逐渐升高，直到最后舒张期血流消失甚至反向。舒张末期血流消失或反向是胎儿-胎盘循环严重不足的特征性频谱改变，提示胎儿宫内缺氧严重，处于或接近缺氧的失代偿阶段。
3、静脉导管
（1）测量标准：首先应正确找到静脉导管（DV），可使用彩色多普勒寻找及判断。
（2）正常血流图像特征：正常胎儿静脉导管频谱为典型三相波：心室收缩波（S波）、心室舒张波（D波）和心房收缩波（a波）。三个波的峰值流速均随孕周增长而升高，PI值则随孕周增加而降低。
（3）异常血流图像特征和临床意义：静脉导管直接通过下腔静脉连入右心房，所以静脉导管波形的变化直接反映胎儿心脏功能变化。静脉导管的波形中最重要的是a波，随着胎儿心脏功能的恶化，a波逐渐降低，最后消失甚至反向g旦出现a波消失甚至反向，则意味着胎儿的心脏功能恶化进入失代偿期，有研究数据显示a波消失或反向提示新生儿pH＜7.2的敏感性为65%，特异性高达95%。
静脉导管测量的临床意义在于决定早发型FGR胎儿分娩的时间。以静脉导管a波消失作为分娩依据在孩子2岁时的神经系统发育情况最佳。妊娠32周前脐动脉出现舒张末期血流消失或反向，同时伴有静脉导管a波异常应考虑终止妊娠。有学者总结了18个针对例中、晚孕期胎盘功能不足的高风险孕妇的研究，结果表明静脉导管多普勒测量可以明显的改善新生儿的预后。
4、大脑中动脉
（1）测量标准：利用彩色多普勒找到大脑中动脉（MCA）：起始的位置，调整多普勒与血流方向一致，两者夹角为0°，在胎儿没有呼吸、没有运动时测量；测量时探头不得压迫胎儿头部。
（2）正常血流图像特征：大脑中动脉是大脑血液供应的主要血管之一。随着孕周增长，大脑中动脉血流速度增高，血流阻力降低。
（3）异常血流图像特征和临床意义在胎儿出现缺氧和贫血时，大脑中动脉血阻力降低，血流速度增加，以保证大脑血液供应，这一现象被称为大脑保护效应。这一生理改变，可以通过多普勒超声来检测到，表现为收缩期峰速及舒张末期血流速度增高，以舒张末期血流速度增高更明显，搏动指数、阻力指数、S/D比值均降低。胎儿贫血时可以观察到峰值流速的增加。
大脑中动脉的测量只能提示血流进行了再分布而不能决定终止妊娠和分娩的时间，也没有任何双盲试验的研究结果表明大脑中动脉多普勒评估能改善FGR胎儿的新生儿期预后。但在评价胎儿贫血时，大脑中动脉频谱多普勒的测量临床意义非常高。这是目前评估胎儿是否贫血最好的方法，优于抽取羊水检测羊水中胆红素的浓度。
三、母胎血流监护
Gudmundsson等于年提出了胎盘血管阻力评分新方法，其内容包括脐动脉频谱分级（BFC）、子宫动脉评分（UAS）以及胎盘评分（PLS）。PLS为BFC与UAS的总和，分值范围为0~7，代表胎盘血管的阻力。对例高危妊娠孕妇进行了研究，记录分娩前最后一次检查中BFC、USA、PLS分数，并追踪这些孕妇不良妊娠结局（包括早产、剖宫产和分娩小于胎龄儿）的发生状况。其结果表明，随着分值的增加，不良妊娠结局的概率增加，且PLS与不良妊娠结局的相关性最好。此方法可以简化传统子宫-胎盘和胎儿-胎盘循环的评估方法。
自年，我国宋文龄等教授根据上述研究并结合自身研究结果开发和推出（母胎血流监护软件），可在母胎血流监护中使用。该软件是一部专门同时监护评估胎盘功能和胎儿安危的产前多普勒超声辅助系统，可对BFC、USA、PLS进行自动化评分，通过连续、动态描述母体、胎儿血流动力学多普勒指标和胎盘羊水变化进程，反映胎盘功能及胎儿宫内安危的转归。为产科医生、超声医生和新生儿医生构建多学科交流平台，直观的曲线变化使临床医生和患者更容易理解超声频谱参数的意义，动态地看到正常和异常胎儿循环、胎盘循环、羊水循环随孕周连续变化的趋势，认识这种变化的多样性和母胎三种循环间的相互影响，改变以往对多普勒参数变化的单向认知，建立一种多向性的母胎循环网络思维。
母胎血流监护采用规范化的监护流程、灵敏的监测指标、自动化的评分系统和智能化的辅助诊断平台，是无创观察母胎血流动力学变化，评价胎盘功能和胎儿宫内安危的新方法。
刘永波
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