精选病例深入讨论
借堑长智防患未然
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急性冠脉综合征
消化道出血
高血压病3级极高危
糖尿病
诊疗经过
诊疗措施：停用双抗（-04-26至-05-03），输血(-04-26至-04-U)，抑酸、保护胃粘膜。
请本院消化科会诊建议行胃镜检查，消化科考虑急性冠脉综合征（ACS）行胃镜检查风险大，不同意进行胃镜检查。
患者由于输血，血红蛋白升至99.2g/l后仍有胸痛发作，心电图有ST-T的动态变化（图2），联系院外胃镜检查。
图2输血后心电图
图3血红蛋白变化趋势图
图4肌钙蛋白I变化趋势图
图5血肌酸激酶同工酶MB变化趋势图
图6血肌酸激酶变化趋势图
胃镜检查：提示十二指肠球溃疡，多发，前壁溃疡H1期，后壁A2期；胃溃疡S2期；食管独立性静脉曲张；慢性萎缩性胃炎。
病理检查：提示慢性胃炎、溃疡改变，无肿瘤变化。
冠脉造影及PCI结果
冠脉造影
置入1枚3.5mm×18mm支架
使用1枚4.0mm×15mm球囊后扩张
最终复查造影
出院时服用双抗（阿司匹林、氯吡格雷），随访至今无明显不适。
经验及总结
1.ACS合并消化道大出血，及时行内镜检查及止血，能够对ACS的后续启动双联抗血小板及血运重建治疗提供依据。
2.“胃病病史”的ACS患者应用双联抗血小板时联用质子泵抑制剂。
3.教育患者谨慎应用任何止疼药物（主要是非甾体抗炎药，或含有非甾体抗炎药成分的中成药）。
专家点评
李田昌（医院）：这个病人的消化道出血是做完支架后两年出现的，两年以后关节疼，在当地用了一种不明性质的中药（当地医生给他配了一种药），吃了这种中药后引起的消化道出血。即这个病例的出血是有明确的诱因。
医院做，医院消化内科坚决不做，现在我们在普外科做。
出血后血红蛋白57g/L，我们不敢不停，根据指南来看，这是危及生命的，先让病人活命，再考虑后续治疗。
关于裸支架，一个是现在国内得不到，一个是也没有必要再用裸支架。这个病人支架再狭窄原位使用了一次药物球囊，药物球囊处理了以后，这次罪犯血管可能是它。我们在院外做了胃镜的检查，发现溃疡是愈合的，没有活动性出血。输了血以后，心电图有缺血改变，鉴于这种病变的形态，开始的治疗策略：之前做过一次药物球囊，再做一次药物球囊也无妨。但是做完了后有夹层，因为这么大的右冠，一旦闭塞很麻烦，所以不得不又放了一个支架，是这样一个过程。
敬锐（天津医院）：这个病例上台前已经知道消化道出血的问题，所以还是容易做一些预防措施（比如：术中使用比伐芦定等），比术后发生出血更容易把握一些。
这种病变如果药物球囊能处理的话，尽量还是不要放支架，当然本例是药物球囊治疗后出现了夹层，可能没有办法。
即使放支架，还是尽量选择裸支架，医院都没有裸支架备货，那么，是放药物支架还是尽量不放支架？这点需要讨论。
李俊峡（医院）：1.胃镜是否有必要做？田昌主任还是非常果断，消化内科不做请普外科做，胃镜检查还是非常有必要的。做胃镜的时候已经明确了出血，有没有必要再做活检？做活检肯定是加重出血的。2.患者临床症状还可以，这种活动性出血的情况下，是不是还有必要做PCI？
刘斌（医院）：我觉得这个病人还是应该行PCI治疗，为什么？胃镜检查明确提示胃黏膜修复好了，因为胃黏膜修复特别快，24小时。
对于支架内再狭窄，药物球囊是首选，因为抗血小板治疗的时间1个月就够了。如果是选支架，根据欧美指南，新一代进口支架的抗血小板时间可能相对短。本例毕竟有出血的病史，所以要考虑支架的选择，将来有证据的那种支架可能相对好一些。
于雪（医院）：对于这个病人，要分析一下导致这次ACS的原因是什么？从病史来看还是相对稳定的，就是近3天胸痛加重、恶心呕吐。从这个病例汇报来看，就是严重的消化道出血，血色素降得很低（57g/L），因为这种情况又发生了ACS。所以这个病人住院以后，我觉得先不要着急马上停用双抗，既然已经知道是消化道出血了，还是应该先积极去处理这个诱发因素，比如做胃镜检查。因为上消化道出血，如果胃镜下能止血，这就对我们后续的治疗会提供很大的帮助，抗栓就不用那么矛盾了。
造影提示右冠支架内再狭窄，既然知道病人有消化道溃疡，又很容易出血，的确首选还是药物球囊治疗，这样双联抗血小板的时间可以缩短。
王斌（汕头大医院）：这个病例不应单纯是从介入角度讨论，还应该从临床上来讨论。如果病情不稳定，可能跟出血有很大的关系，血红蛋白降到57g/L，实际上相当于冠脉血流下降70%。在这种情况下，出血是一个很大的触发因素。两种疾病都很严重的情况下，消化道出血如果止不住，可能风险更大一些，所以先让消化科处理是对的。
造影完以后是否需要置入支架，确实值得讨论。再狭窄的病例大部分还是以斑块纤维增生为主，所以在这种情况下，不妨等消化道处理好了以后再考虑。先处理消化道出血，对我们心脏介入是有好处的，再处理的时候就没有后顾之忧；但是如果介入处理完了以后，尤其是再置入支架，还要考虑双抗，消化科可能更不敢处理了，除非能看见局部的出血点。所以我觉得，像这种冠脉病变，造影评估是对的，但是在这种情况下，还是不要轻易地去再置入支架，因为血流也还是可以的，可以缓一缓以后再说。最重要的是置入支架后，长期的预后效果也仍不明确。
黄党生（医院）：本例重点还是应该放在消化道出血的治疗上，在医院看见这个造影情况，既往有消化道出血病史，我们是不会做的。我觉得血色素可以，控制消化道出血几个月以后，如果这段时间没有发生心脏事件，就度过危险期了，然后过了三个月或半年再去处理这个病变都来得及。即使是要处理支架内再狭窄，很多种方法都可以尝试，切割球囊或者再次进行药物球囊治疗也可以。
聂绍平（首都医科医院）：这个病人存活下来其实很幸运，消化道出血的住院死亡率非常高（约30%），这个病人拖了十多天。年龄挺大（73岁），而且右冠闭塞也会导致死亡。
消化专家也有抗血小板治疗消化道损伤的专家共识，上面写得很清楚：像这种情况，应该在12-24小时内做胃镜，如果是特别严重的病人，甚至应该6小时内做胃镜。如果这个病人当时做了胃镜，把出血部位夹住了，其实可以不停双抗。如果反复发作，观察几天也不是不可以，也可以随时上台行PCI治疗。所以我同意不一定非得停双抗，不是说血色素降到了多少一定要停，因为这个右冠确实太大了。
如果要换药，对于溃疡，尤其是溃疡出血，最好还是换成替格瑞洛。因为氯吡格雷是影响胃黏膜修复的，这个机制研究得非常清楚，而替格瑞洛不影响胃黏膜修复。所以我觉得应该换为替格瑞洛，再加上PPI，这样胃黏膜修复会更快一些。
本例右冠如果用切割球囊扩一下，可能也就可以了。其实这种支架内斑块，往往是纤维增生等，即使看到夹层也不用担心，还可以再继续用切割球囊进来扩张。我们也曾经碰到过类似情况，看到夹层很重，但是再用切割球囊扩完后非常完美，因为有支架在那个地方，不会损伤到中膜。
整理：郭淑娟
审校：医院张闻多
RYAN
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